老年腦卒中患者情況調(diào)查問卷

尊敬的病友：為全面了解您的身心狀態(tài)，優(yōu)化治療支持，請您根據(jù)實(shí)際情況填寫以下問題。答案無對錯(cuò)之分，所有信息將嚴(yán)格保密。感謝您的配合！

1. 性別:

男女

2.民族

漢族少數(shù)民族

2.年齡

60-7070-8080以上

3.吸煙史

否是已戒煙

4.飲酒史

是否

3. 文化程度:

小學(xué)及以下初中高中/中專大專及以上

4. 婚姻狀況:

未婚已婚分居/離異喪偶

5.工作狀態(tài)

退休無業(yè)及其他

6.宗教信仰

有無

7. 醫(yī)療費(fèi)用支付方式:

醫(yī)保/公費(fèi)自費(fèi)混合支付

8. 居住地:

城市農(nóng)村

9.家庭月收入:

<3000元3000~6000元>6000元

10.腦卒中類型

出血性腦卒中缺血性腦卒中

11.是否為首發(fā)卒中

是否

12您或直系親屬是否有腦卒中患病史？

本人有直系親屬有均無

13您是否患有以下慢性疾??？

高血壓糖尿病高血脂心臟?。ㄈ绻谛牟?、房顫等）慢性腎病無以上疾病

14若患有上述疾病，您的疾病控制情況如何？

控制良好（定期復(fù)查，指標(biāo)穩(wěn)定）控制一般（偶爾波動(dòng)，需調(diào)整用藥）控制不佳（指標(biāo)常不達(dá)標(biāo)）

15了解腦卒中相關(guān)知識的渠道

媒體與網(wǎng)絡(luò)保健機(jī)構(gòu)社區(qū)宣傳書籍與刊物其他

16.您認(rèn)為預(yù)防腦卒中最重要的措施是？

控制血壓血糖健康飲食規(guī)律運(yùn)動(dòng)戒煙戒酒定期體檢其他

17您認(rèn)為目前的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)管理存在哪些不足？

缺乏專業(yè)指導(dǎo)服務(wù)資源不足自身重視程度不夠信息獲取渠道少無不足

18希望獲得關(guān)于腦卒中方面哪些知識

預(yù)防方法自我風(fēng)險(xiǎn)檢測方法飲食建議發(fā)病原因其他

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