社會支持與留守兒童心理健康調查問卷
1. 性別：
男
女
2. 您的年齡是：
12歲及以下
13-14歲
15-16歲
17歲及以上
3. 父母外出務工情況（可多選）：
父親外出務工超過6個月
母親外出務工超過6個月
父母均外出務工超過6個月
父母未長期外出
4. 您的總留守時間（父母至少一方外出務工)：
少于1年
1-3年
4-6年
7年及以上
5. 父母或監(jiān)護人經常關心我的情緒狀態(tài)（1=完全不符合，5=完全符合）：
1
2
3
4
5
6.家人會及時滿足我的學習用品需求（1=完全不符合，5=完全符合）：
1
2
3
4
5
7.父母外出期間，每周與我聯系的次數：
0次
1-2次
3-4次
5次及以上
8. 班主任每月主動找我談心的次數：
0次
1-2次
3-4次
5次及以上
9.遇到學習困難時，老師會耐心輔導我（1=完全不符合，5=完全符合）：
1
2
3
4
5
10.本學期使用學校心理咨詢室的次數：
0次
1-2次
3-5次
6次及以上
11.鄰居或村干部在節(jié)日期間會問候我（1=完全不符合，5=完全符合）：
1
2
3
4
5
12.遇到緊急困難時，社區(qū)（村委會）曾提供幫助（1=完全不符合，5=完全符合）：
1
2
3
4
5
13.過去一年內，我參加社區(qū)組織的兒童活動次數：
0次
1-2次
3-5次
6次及以上
14.請根據過去兩周的感受選擇（0=從未，3=幾乎總是）
我感到情緒低落，想哭：
0
1
2
3
我對未來充滿希望：
0
1
2
3
我容易緊張或害怕：
0
1
2
3
我覺得自己不如別人：
0
1
2
3
我的睡眠質量很好：
0
1
2
3
如果我盡力去做，總能解決難題：
1
2
3
4
即使別人反對，我也有辦法獲得想要的東西：
1
2
3
4
面對困難時，我能冷靜找到解決方式：
1
2
3
4
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