【示例】大學(xué)生安全防范意識情況的調(diào)查問卷

尊敬的受訪者:    您好!

   我是一名正在就讀于福建醫(yī)科大學(xué)的醫(yī)學(xué)生。為了更好地了解老年人的聽力健康狀況,并提高公眾對老年人聽力障礙的認(rèn)識,我正在進行一項關(guān)于老年人聽力狀況的小范圍調(diào)查。本問卷旨在收集有關(guān)老年人聽力健康的信息,我們會嚴(yán)格保密您的個人信息。感謝您抽出寶貴的時間參與此次調(diào)查。

1. 您的性別:
2. 您的年齡(周歲)
3. 您與問卷發(fā)放人的關(guān)系
4. 您的職業(yè)(退休前)
5. 是否有基礎(chǔ)病
6. 若有基礎(chǔ)病,請列出具體疾病:
7. 您是否有聽力損害的情況?
8. 聽力損害給您帶來了哪些煩惱或不便?
9. 若有其他聽力損害表現(xiàn),請說明:
10. 針對聽力損害,您是否已經(jīng)采取了任何干預(yù)措施?
11. 對聽力損害,您是如何進行干預(yù)的?
12.若有其他干預(yù)措施,請說明:
13. 若您采取了聽力干預(yù)措施,您對干預(yù)效果的評價如何?
14. 對于改善聽力狀況,您還有哪些期望或建議?
C.2005級D.2004級
2.請對學(xué)校的安全管理制度的滿意度作個評價
3.請對學(xué)校的安全管理制度的滿意度作個評價
  • 很不滿意
  • 不滿意
  • 一般
  • 滿意
  • 很滿意
寢室里面用電安全管理
食堂就餐安全管理
4.請按您認(rèn)為的安全要素的重要程度排序
5.您覺得我們學(xué)校有哪些安全措施令您覺得很有安全感
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