農(nóng)村留守兒童日常生活照料與情感陪伴需求調(diào)查

1. 您的性別是？

A 男B 女

2. 您的年齡屬于以下哪個階段？

A 6歲以下B 6-12歲C 13-15歲D 16歲及以上

3. 您的父母外出務(wù)工時間有多久？

A 半年以內(nèi)B 半年至1年C 1-3年D 3年以上

4. 父母平均每年回家?guī)状危?

A 0次（不回家）B 1-2次C 3-5次D 5次以上

5. 目前您的主要監(jiān)護人是？

A 祖父母/外祖父母B 其他親戚C 鄰居或朋友D 獨自生活

6. 監(jiān)護人的文化程度是？

A 未受過正式教育B 小學C 初中D 高中及以上

7. 家庭主要經(jīng)濟來源是？

A 父母務(wù)工收入B 務(wù)農(nóng)收入C 政府補貼D 其他

8. 您與父母聯(lián)系的頻率是？

A 每天一次或更多B 每周一次C 每月一次D 很少聯(lián)系

9. 當您遇到困難時，首先會向誰求助？

A 監(jiān)護人B 老師C 同學/朋友D 不尋求幫助

10. 您是否希望與父母長期共同生活？

A 非常希望B 比較希望C 無所謂D 不希望

11. 日常生活中主要由誰負責照料您？

A 祖父母/外祖父母B 其他親戚C 鄰居或朋友D 學校老師E 自己獨立處理

12. 您希望得到哪些方面的日常生活支持？

A 飲食營養(yǎng)改善B 學習輔導C 醫(yī)療健康保障D 心理健康指導E 安全保障措施

13. 您與父母交流時主要談?wù)撃男﹥?nèi)容？

A 學習成績B 身體健康C 日常生活瑣事D 情感需求E 未來規(guī)劃

14. 您認為當前面臨的主要情感需求有哪些？

A 父母的理解與關(guān)心B 同伴的陪伴與支持C 老師的關(guān)注與鼓勵D 監(jiān)護人的情感交流E 社會組織的關(guān)懷

15. 您在學校遇到的主要困難有哪些？

A 學習壓力大B 缺乏課后輔導C 與同學關(guān)系緊張D 缺乏興趣活動E 與老師溝通不暢

16. 您希望社區(qū)提供哪些服務(wù)？

A 兒童活動中心B 心理咨詢服務(wù)C 課后托管班D 親子溝通活動E 健康檢查服務(wù)

17. 請按需求程度從高到低排序您最希望得到的幫助類型：

A 物質(zhì)支持（如衣物、學習用品）B 情感陪伴（如定期探訪、心理疏導）C 教育資源（如課外書籍、輔導課程）D 健康保障（如定期體檢、醫(yī)療服務(wù)）

18. 請按重要性從高到低排序您認為改善生活的關(guān)鍵措施：

A 增加父母回家頻率B 提高監(jiān)護人照料能力C 加強學校關(guān)懷力度D 完善社區(qū)支持服務(wù)

19. 您對當前生活狀況的總體感受是？

A 孤獨感較強B 生活壓力較大C 對未來充滿希望D 對現(xiàn)狀基本滿意E 缺乏安全感

20. 您對改善留守兒童生活狀況有哪些其他建議或意見？

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