問卷類

抽動癥患兒藥物治療依從性及護(hù)理對策調(diào)查表

第一部分:患兒及家庭基本信息

1. 性別:

男女

2. 年齡:____歲

3. 確診年齡:____歲

4. 抽動癥類型:

短暫性抽動障礙慢性運動/發(fā)聲抽動障礙Tourette綜合征（TS）

5. 病程:____年____個月

6. 合并疾病（可多選）:

ADHDOCD焦慮/抑郁睡眠障礙其他

7. 主要照顧者:

父親母親祖父母其他

8. 照顧者年齡:____歲

9. 照顧者文化程度:

小學(xué)及以下初中高中/中專大專及以上

10. 家庭月收入:

<5000元5000-10000元>10000元

11. 居住地:

城市縣城農(nóng)村

第二部分:藥物治療

12. 當(dāng)前藥物名稱:____________（如硫必利、阿立哌唑、可樂定等）

13. 用藥時長:____個月

14. 用藥頻率:

每日1次每日2次按需服用其他

15. 是否聯(lián)合用藥:

是（藥物:______ ）否

16. 藥物由誰管理:

患兒自主家長其他

17. 是否使用用藥提醒工具:

手機(jī)鬧鐘藥物分裝盒其他無

18. 是否曾自行調(diào)整劑量或停藥:

是（原因:）否

第三部分:治療依從性評估

19. 過去1個月內(nèi)漏服次數(shù):

0次1-3次4-6次≥7次

20. 漏服主要原因（可多選）:

遺忘藥物副作用癥狀緩解后主動停用經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)家長監(jiān)督不足其他

21. 患兒服藥態(tài)度:

主動配合需反復(fù)提醒強(qiáng)烈抗拒

22. 藥物副作用是否影響依從性:

無副作用輕微，可耐受嚴(yán)重，難以堅持

23. 家庭對藥物治療的信心:

完全信任部分信任不信任

24. 是否因療效不足更換藥物:

是（更換次數(shù):____次）否

第四部分:護(hù)理實踐與支持需求

25. 主要困難（可多選）:

患兒抗拒服藥副作用管理困難（如嗜睡、體重增加等）缺乏用藥知識學(xué)校/社會歧視經(jīng)濟(jì)壓力其他

26. 最需要的支持（可多選）:

用藥教育與指導(dǎo)副作用應(yīng)對策略心理行為干預(yù)（如正性強(qiáng)化法）家庭溝通技巧培訓(xùn)學(xué)校適應(yīng)性支持其他

27. 是否接受過用藥指導(dǎo)

是（來源:______ ）否

28. 希望獲取信息的渠道:

醫(yī)院講座線上平臺（公眾號/APP）紙質(zhì)手冊其他

29. 您認(rèn)為提高患兒服藥依從性最有效的措施是什么?

30. 其他建議或困難:

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