聯(lián)系電話：
2.1在過去7天中，您有幾天進行重體力活動，例如搬(舉)重物，跑步，游泳，踢足球，打籃球，打網(wǎng)球，跳繩，跳迪斯科，健身房內(nèi)跳健身操等?(每次至少10分鐘的活動)。
2.2在過去7天中，您有幾天進行中等強度體力活動，如搬(舉)輕物，騎自行車，打太極拳，十八法，關(guān)節(jié)操，扇子舞，木蘭拳，乒乓球，羽毛球，交誼舞等?不要包括步行。(每次至少10分鐘的活動)。
5.1.您現(xiàn)有子女(包括養(yǎng)子/女) ______人，您經(jīng)常往來、關(guān)系密切的近親屬(如兄弟姐妹，兒媳/女婿，但不包括老伴和子女)有______人，關(guān)系很要好的朋友(好朋友)大概有______人，關(guān)系好的鄰居大概有___人。
5.2.與最近孩子的距離__。
5.3.與最近的兄弟姐妹的距離__。
5.4.您通過見面、打電話、視頻聊天等各種方式和子女/近親屬的聯(lián)系頻率大概是__;
5.5.您和鄰居：
5.6．您遇到煩惱時的傾訴方式：
5.7．您遇到煩惱時的求助方式：
8.過去一年中，有重要的事情找誰訴說？（限選6項并排序）
9.過去一年中，在您遇到經(jīng)濟方面的困難時找誰解決？（限選6項并排序）
5.10.過去一年中，在您患病時找誰照料？（限選6項并排序）
5.11.總體來說，您覺得從家庭成員得到的支持和照顧
想想您的家人，朋友和鄰居們，您與多少人能
9.0健康調(diào)查12條簡表（SF-12量表）：以下詢問您過去4周內(nèi)的感受
10.0日常生活能力量表：最近3個月或更長的時間是否進行以下活動
13.0老年抑郁量表(GDS-15) ：選擇最切合您最近一周來的感受的答案（后期對照分數(shù)）
14.0廣泛性焦慮評定量表（GAD-7）。最近2個星期，您有多少時間受到以下問題的困擾
15.2. 5 歲前自我報告的健康狀況
15.3. 現(xiàn)在運動頻率
15.4. 現(xiàn)在是否有宗教信仰
15.5. 現(xiàn)在是否對自己經(jīng)濟滿意
15.6.過去一年是否因病臥床，及天數(shù)
16.1.近一個月您認為您的睡眠質(zhì)量
16.2.近一個月，晚上上床睡覺通常在_________點______分，通常早上____________點______分起床（24小時制）
16.3.從上床到入睡通常需要______分鐘，每夜通常實際睡眠______小時______分（不等于臥床時間）
16.4.如果你僅需考慮自己的生活習(xí)慣，能完全自由地計劃白天的時間，你希望______時______分起床。
16.5.清晨起床后的半小時內(nèi),你有多么的疲倦?
16.6.你會在夜晚（22點-凌晨3點）的什么時間感到疲倦，而且需要睡眠？______時______分。
16.7.一天中的什么時間是你的最佳時間（頭腦最清醒）？______時______分
16.8.人可分為“清晨”型（早睡早期）和“夜晚”（晚睡晚起）型,你認為你自己屬于哪一種類型?
16.9.近一個月，因下列情況影響睡眠而煩惱
16.10您認為您的睡眠質(zhì)量
16.14.以下情況，您有打瞌睡的可能嗎？
文化程度
職業(yè)
婚育狀況
有過幾次婚姻______次
您在______歲結(jié)婚，共生_________個孩子，______個男，______個女
您主要的居住情況
您的月收入：
新冠患病情況：您是否患過新冠（有發(fā)熱、疼痛等癥狀）： 1.是 ______ 2.否______
患病次數(shù)：______次 首次患病日期：______年______月 病程：______天
您的醫(yī)保類型：
您的養(yǎng)老保險類型
近一年，你是否發(fā)生過傷害
你所發(fā)生的傷害是哪一種
此傷害是屬于
此傷害發(fā)生的時間
18.0是否有醫(yī)生告訴您患有以下疾??？
請具體寫出手術(shù)名稱：
若有2型糖尿病，目前主要采用何種措施控制血糖：
1.過去一年，您是否有因身體不適而選擇就診？
3.為什么選擇該機構(gòu)/該服務(wù)？（可多選）
4.未就診的原因？（可多選）
5.您是否愿意選擇線上醫(yī)療？
6.您愿意選擇線上醫(yī)療服務(wù)中哪些內(nèi)容？（可多選）
7.您能夠接受的在線衛(wèi)生服務(wù)的價格范圍為 元
8.您不愿選擇線上醫(yī)療服務(wù)的原因？
9.近一年內(nèi)，您是否住過院？
10.近一年內(nèi)，您是否有需要住院而沒有住院的情況？
11.沒有住院的原因是什么？（可多選）
12.您平均每月在慢性?。òㄖ委熧M、藥品費、耗材費）的支出為______元。其中，醫(yī)療保險可報銷______元，需要您自費______元。
13.離您居住地最近的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)距離為______米，路程花費時間為______分鐘
1.您的日?？谖?/p>
2.您三餐是否規(guī)律（早中晚都吃）
I患者價值共創(chuàng)量表
患者價值共創(chuàng)量表
分級診療利用情況
6.是否曾被轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院
7.轉(zhuǎn)診過程是否順暢
1.您是否了解家庭醫(yī)生簽約制度？
2.您通過哪些渠道了解該服務(wù)？（可多選）
3.您是否已簽約家庭醫(yī)生服務(wù)？
4.您簽約的主要原因是？（可多選
5.您使用家庭醫(yī)生服務(wù)的頻率：
6.您使用家庭醫(yī)生制度中哪些服務(wù)？（可多選）
7.您對服務(wù)效果的評價如何？
8.您認為當(dāng)前服務(wù)存在哪些問題？（可多選）
1.平衡能力:請您雙腳并攏站立保持10秒鐘
2.平衡能力:請您以一只腳腳后跟著地，并觸碰另一只腳的大腳趾，保持10秒鐘
3.平衡能力:請您一只腳在前腳后跟著地，并觸碰另一只腳的所有腳趾，保持10秒鐘
4.步行速度測試:請您步行4米。用手機秒表測量走4米距離所需時間
5.座椅起立試驗:請您雙手在胸前交叉，從椅子上做起來。不可使用雙手輔助，由坐姿站立<11.2秒
6.座椅起立試驗:請重復(fù)上面這個動作5次。重復(fù)上述第五條內(nèi)容5次所需時間