廣州市社區(qū)老年人群心理健康調(diào)查問卷(2025年)

歡迎您參與本次問卷填寫，請認(rèn)真查看相關(guān)題目，根據(jù)您的真實情況如實填寫，答案無對錯之分。特別聲明，本團(tuán)隊承諾會妥善保管您的相關(guān)信息，僅限相關(guān)工作人員翻閱。
您的姓名
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請選擇省份城市與地區(qū):
街道住址（具體到幾號樓幾房）
文化程度
婚姻狀況
您最近一年有性生活嗎？
身高（cm）
體重（Kg）
您有以下的疾病嗎？
在過去的兩周里，你生活中以下癥狀出現(xiàn)的頻率有多少
  • 完全沒有
  • 幾天時間
  • 一半以上
  • 幾乎每天
做事時提不起勁或沒有興趣
感到心情低落，沮喪或絕望
入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡眠過多
感覺疲倦或沒有活力
食欲不振或吃太多
覺得自己很糟或覺得自己很失敗，或讓自己或家人失望
對事物專注有困難，例如閱讀報紙或看電視時
動作或說話速度緩慢到別人已經(jīng)覺察，或正好相反——煩躁或坐立不安，動來動去的情況更勝于平常
有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭
根據(jù)別人說的或者自己的印象，你是否有過“在做夢的時候把夢境用行為表現(xiàn)出來”的經(jīng)歷？（如在睡眠中出現(xiàn)拳打腳踢，揮舞手臂，或者做出類似奔跑的動作等）
你最近幾年有記憶力下降的感覺嗎？
你熟悉的人有覺得你的記憶力下降嗎？
以下是AD8量表，詢問的是最近一年的情況。
您有沒有經(jīng)常忘記正確的年份或月份？
你有沒有經(jīng)常記不住跟別人約定的時間?
您記事情和想事情有困難嗎?
您是否算賬有點困難?（如，簡單的加減算術(shù)有問題）
您有沒有經(jīng)常重復(fù)同樣的話或同樣的問題、講同一個故事?
您日常生活中使用遙控器、開電視、開空調(diào)、用微波爐會有困難嗎（以前會用現(xiàn)在突然不會用）?
您是不是對任何活動和愛好都沒什么興趣了?
你有沒有覺得自己在判斷力上有問題？
AD8是否有兩個以上的題目回答有（分?jǐn)?shù)≥2）？
是否愿意做MMSE？
定向力（10分）

每個問題回答時間可達(dá)10s，如果患者不作答，可告訴患者答案。若回答為即將到達(dá)的季節(jié)，不能早于該季節(jié)1周，若回答為以前的季節(jié)不能晚于已結(jié)束季節(jié)2周；日、月可記陰歷；日期、星期相差一天可計正常。要求詢問患者進(jìn)行本量表檢查時所在的省份、區(qū)、街道、樓層、地方全稱。

今年是哪一年？（正確選1）
今年是哪一年？（正確選1）
今年是哪一年？（正確選1）
現(xiàn)在是什么季節(jié)？（正確選1）
現(xiàn)在是什么季節(jié)？（正確選1）
現(xiàn)在是什么季節(jié)？（正確選1）
現(xiàn)在是幾月份？（正確選1）
現(xiàn)在是幾月份？（正確選1）
現(xiàn)在是幾月份？（正確選1）
今天是幾號？（正確選1）
今天是幾號？（正確選1）
今天是幾號？（正確選1）
今天是星期幾？（正確選1）
今天是星期幾？（正確選1）
今天是星期幾？（正確選1）
你住在哪個?。浚ㄕ_選1）
你住在哪個??？（正確選1）
你住在哪個??？（正確選1）
你住在哪個縣（區(qū)）？（正確選1）
你住在哪個縣（區(qū)）？（正確選1）
你住在哪個縣（區(qū)）？（正確選1）
你住在哪個鄉(xiāng)（街道）？（正確選1）
你住在哪個鄉(xiāng)（街道）？（正確選1）
你住在哪個鄉(xiāng)（街道）？（正確選1）
咱們現(xiàn)在在哪個醫(yī)院（社區(qū)）？（正確選1）
咱們現(xiàn)在在哪個醫(yī)院（社區(qū)）？（正確選1）
咱們現(xiàn)在在哪個醫(yī)院（社區(qū)）？（正確選1）
咱們現(xiàn)在在幾樓？（正確選1）
咱們現(xiàn)在在幾樓？（正確選1）
咱們現(xiàn)在在幾樓？（正確選1）
記憶力（3分）

現(xiàn)在我說三樣?xùn)|西，我說完后，請你重復(fù)一遍并記住，待會還會問您?！捌で?、國旗、樹木”。請您重復(fù)（仔細(xì)說清楚，每樣?xùn)|西用1s，如受試者不能完全說出，可重復(fù)，最多6遍，但以第一遍為得分依據(jù)）。受試者需在20秒內(nèi)完成本題。順序不重要，不要催促患者。如果5次后他們?nèi)晕从涀∷械?個名稱,那么對于回憶能力的檢查就沒有意義了(請?zhí)^“回憶能力”檢查)

皮球（正確選1）
皮球（正確選1）
皮球（正確選1）
國旗（正確選1）
國旗（正確選1）
國旗（正確選1）
樹木（正確選1）
樹木（正確選1）
樹木（正確選1）
注意力和計算力（5分）

現(xiàn)在請您算一算，100減去7，所得的書再減7，一直算下去，將每次的得數(shù)都告訴我，直到我說“?！睘橹梗看饘?個得1分，如果前次錯了，但下一個是對的，也得1分。若錯了，但下一個答案是對的，那么只記一次錯誤）

100 -7=93（正確選1）
100 -7=93（正確選1）
100 -7=93（正確選1）
93-7=86（正確選1）
93-7=86（正確選1）
93-7=86（正確選1）
86-7=79（正確選1）
86-7=79（正確選1）
86-7=79（正確選1）
79-7=72（正確選1）
79-7=72（正確選1）
79-7=72（正確選1）
72-7=65（正確選1）
82-7=65（正確選1）
72-7=65（正確選1）
回憶能力（3分）

剛才我讓您記了三樣?xùn)|西，現(xiàn)在請您回憶一下是哪三樣?xùn)|西？如果前次被測試者完全記住了3個名稱,現(xiàn)在就讓他們再重復(fù)一遍.每正確重復(fù)1個得1分。每個問題給受試者10S時間回答。

皮球（正確選1）
皮球（正確選1）
皮球（正確選1）
國旗（正確選1）
國旗（正確選1）
國旗（正確選1）
樹木（正確選1）
樹木（正確選1）
樹木（正確選1）
語言能力（9分）
（檢查者出示手表或卡片）這叫什么？（正確選1）
（檢查者出示手表或卡片）這叫什么？（正確選1）
（檢查者出示手表或卡片）這叫什么？（正確選1）
（檢查者出示鉛筆或卡片）這叫什么？（正確選1）
（檢查者出示鉛筆或卡片）這叫什么？（正確選1）
（檢查者出示鉛筆或卡片）這叫什么？（正確選1）
我說一句話，我說完以后您重復(fù)一遍，好嗎？“大家齊心協(xié)力拉緊繩” （要求被測試者注意你說的話并重復(fù)一次,注意只允許重復(fù)一次）（正確選1）
我說一句話，我說完以后您重復(fù)一遍，好嗎？“大家齊心協(xié)力拉緊繩” （要求被測試者注意你說的話并重復(fù)一次,注意只允許重復(fù)一次）（正確選1）
我說一句話，我說完以后您重復(fù)一遍，好嗎？“大家齊心協(xié)力拉緊繩” （要求被測試者注意你說的話并重復(fù)一次,注意只允許重復(fù)一次）（正確選1）
拿出一張"閉上您的眼睛"卡片給被測試者看，請您念一念這一句話，并按照這句話的意思去做（念對并閉眼睛的動作才對）

“請您閉上眼睛”

（要求被測試者讀它并按要求去做.只有他們確實閉上眼睛才能得分）
（正確選1）
拿出一張"閉上您的眼睛"卡片給被測試者看，請您念一念這一句話，并按照這句話的意思去做（念對并閉眼睛的動作才對）

“請您閉上眼睛”

（要求被測試者讀它并按要求去做.只有他們確實閉上眼睛才能得分）
（正確選1）
拿出一張"閉上您的眼睛"卡片給被測試者看，請您念一念這一句話，并按照這句話的意思去做（念對并閉眼睛的動作才對）

“請您閉上眼睛”

（要求被測試者讀它并按要求去做.只有他們確實閉上眼睛才能得分）
（正確選1）
我給您一張紙請您按我說的去做。“用右手拿著這張紙，雙手把它對折起來，放在您的左腿上”，現(xiàn)在開始。（注意不要重復(fù)或示范.只有他們按正確順序做的動作才算正確,每個正確動作計1分）
（正確選1）
右手拿紙（正確選1）
右手拿紙（正確選1）
右手拿紙（正確選1）
雙手對折（正確選1）
雙手對折（正確選1）
雙手對折（正確選1）
放到坐腿上（正確選1）
放到坐腿上（正確選1）
放到坐腿上（正確選1）
書寫能力：（這著下面的空白處）請您寫下一個完整的句子，要有主、謂語，表達(dá)一定意義（由受試者自己寫，不給予任何提示，正確語法和標(biāo)點并非必須）
（正確選1）
書寫能力：（這著下面的空白處）請您寫下一個完整的句子，要有主、謂語，表達(dá)一定意義（由受試者自己寫，不給予任何提示，正確語法和標(biāo)點并非必須）
（正確選1）
書寫能力：（這著下面的空白處）請您寫下一個完整的句子，要有主、謂語，表達(dá)一定意義（由受試者自己寫，不給予任何提示，正確語法和標(biāo)點并非必須）
（正確選1）
結(jié)構(gòu)能力：（指著下圖）請您照著這個樣子把它畫下來（必須畫出10個角，2個五邊形交叉，交叉圖形呈四邊形方能得分，線條不平滑可忽略）

（正確選1）
結(jié)構(gòu)能力：（指著下圖）請您照著這個樣子把它畫下來（必須畫出10個角，2個五邊形交叉，交叉圖形呈四邊形方能得分，線條不平滑可忽略）

（正確選1）
結(jié)構(gòu)能力：（指著下圖）請您照著這個樣子把它畫下來（必須畫出10個角，2個五邊形交叉，交叉圖形呈四邊形方能得分，線條不平滑可忽略）

（正確選1）
訪談員姓名：
訪談員所屬街道
訪談員所屬單位
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