張掖市社會福利院老年人志愿服務(wù)需求調(diào)查問卷

尊敬的爺爺奶奶：

您好！我們是河西學(xué)院青年志愿者協(xié)會，為了更好地了解您的需求，為您提供更貼心的志愿服務(wù)，特開展此次調(diào)查。您的意見對我們非常重要，問卷僅用于改進(jìn)服務(wù)，所有信息嚴(yán)格保密。感謝您的支持！

1.您的性別是？

男女

2.您的年齡是？

≤6060-70歲71-80歲81-90歲90歲以上

3.您在養(yǎng)老機構(gòu)居住時長：

1年以內(nèi)1-3年3-5年5年以上

4.機構(gòu)日常提供的服務(wù)有哪些？

醫(yī)療護(hù)理文娛活動康復(fù)訓(xùn)練其他

5.您的興趣愛好是：【多選題】

棋牌舞蹈唱歌書畫樂器運動散步其他

6.您的身體狀況如何:

平素體健亞健康狀態(tài)患有慢性疾病(不影響生活質(zhì)量)患有慢性疾病(對于生活質(zhì)量影響較大)

7.目前您是否有以下疾病的困擾？[多選題]

心腦血管疾病糖尿病高血壓病慢性胃腸道疾病慢性傳染性疾病(如乙型病毒性肝炎等)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)疏松眼部疾病腫瘤無疾病/其它--

8.您是否愿意接受志愿者服務(wù)？

非常愿意愿意一般不太愿意完全不愿意

9..您希望志愿者提供哪些服務(wù)？（可多選）

陪伴聊天讀書讀報協(xié)助外出活動（如散步、購物）節(jié)日慰問表演手工/興趣教學(xué)（如書法、繪畫）健康監(jiān)測（量血壓等）智能手機使用幫助其他

10.您希望志愿者來訪的頻率是？

每周1次每兩周1次每月1次節(jié)假日即可

11.您更喜歡哪種形式的志愿服務(wù)？

一對一服務(wù)小組活動（3-5人）集體活動（如講座、聯(lián)歡會）

12.您認(rèn)為志愿服務(wù)中最需要關(guān)注的是？（可多選）

志愿者耐心友善服務(wù)內(nèi)容實用活動趣味性時間安排合理其他

13.您對以往參與的志愿服務(wù)是否滿意？

非常滿意滿意一般不滿意

14.您對志愿服務(wù)還有哪些期待或建議？

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