心理因素對(duì)老年人睡眠健康評(píng)估及現(xiàn)狀調(diào)查
1. 您的性別是？
A 男
B 女
2. 您的年齡是？
A 60-65歲
B 66-70歲
C 71-75歲
D 76歲及以上
3. 您的婚姻狀況是？
A 已婚
B 未婚
C 離婚
D 喪偶
4. 您通常的睡眠時(shí)間是？
A 6小時(shí)以下
B 6-8小時(shí)
C 8小時(shí)以上
5. 您在睡前是否有固定的放松習(xí)慣？
A 是
B 否
6. 您是否曾經(jīng)感到焦慮或抑郁影響到您的睡眠？
A 是
B 否
7. 您在過(guò)去一個(gè)月中，平均每周失眠的次數(shù)是？
A 0-1次
B 2-3次
C 4次及以上
8. 您在睡眠中是否經(jīng)常醒來(lái)？
A 是
B 否
9. 您認(rèn)為心理因素對(duì)您的睡眠質(zhì)量影響有多大？
A 非常大
B 較大
C 一般
D 較小
E 無(wú)影響
10. 您是否有服用助眠藥物的習(xí)慣？
A 是
B 否
11. 您認(rèn)為哪些因素會(huì)影響您的睡眠？（可多選）
A 心理壓力
B 身體健康
C 環(huán)境噪音
D 家庭關(guān)系
E 生活習(xí)慣
12. 您在睡前通常會(huì)使用電子產(chǎn)品嗎？
A 經(jīng)常
B 偶爾
C 從不
13. 請(qǐng)按影響您睡眠質(zhì)量的因素從高到低排序：
A 心理壓力
B 身體健康
C 環(huán)境噪音
D 生活習(xí)慣
14. 您是否愿意嘗試心理輔導(dǎo)或治療來(lái)改善睡眠？
A 是
B 否
15. 請(qǐng)您描述一下您認(rèn)為影響您睡眠的其他心理因素。
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