隊列-青年疾病患者心理健康狀況測評(第二次)

尊敬的病友:

        您好!準(zhǔn)確評價心理健康情況,為制定相關(guān)心理護理服務(wù)計劃提供參考依據(jù),從而更好地促進全面康復(fù)。該測評采用匿名的方式。對于您所提供的信息,我們將絕對保密,不會給您帶來任何困擾。本測評無“對”、“錯”之分,請您如實填寫即可。整個過程預(yù)計需要大約20分鐘。感謝您百忙之中填寫此問卷。有效完成后,您將獲得現(xiàn)金紅包,獲得由專業(yè)心理教授團隊提供的1對1健康管理服務(wù),將有機會參加心理疏導(dǎo)訪談。

患者編號:

第一部分: 心理篩查

指導(dǎo)語:指導(dǎo)語:心理痛苦,又稱心理困擾,指心理、身體、社交或精神方面的不愉快經(jīng)歷。它會影響您的思維、感覺或行為方式。

1. 過去一周您的痛苦程度是?(請在0-10中選出一個數(shù))


2. 您對疾病進展的擔(dān)憂程度是?(請在0-10中選出一個數(shù))

3. 在過去的兩周里,您被以下癥狀困擾的頻率是?

  • 完全沒有
  • 有幾天(≤7天)
  • 一半以上天數(shù)(>7天)
  • 幾乎每天
感到不安、擔(dān)心及煩躁
不能停止或無法控制擔(dān)心
做事情缺乏興趣和樂趣
情緒低落、抑郁或無望

第二部分:保持良好睡眠

指導(dǎo)語:良好的睡眠對身心健康至關(guān)重要。關(guān)于您最近一個月的睡眠狀況,請選擇最符合您實際情況的選項或根據(jù)問題填寫答案。

1. 近1個月,晚上上床睡覺的時間通常是

2、近1個月,從上床到入睡通常需要多久?

3、近1個月,通常早上何時起床?

4、近1個月,每天上床和起床的時間是否一致?(相差1個小時以內(nèi))

5、近1個月,每夜通常實際睡眠時長(不等于臥床時間)

6、近1個月,因下列情況影響睡眠而煩惱:

  • <1次/周
  • 1~2次/周
  • ≥3次/周
a、入睡困難(30分鐘不能入睡)
b、夜間易醒或早醒
c、夜間去廁所
d、呼吸不暢
e、咳嗽或鼾聲高
f、感覺冷
g、感覺熱
h、做惡夢
i、疼痛不適
j、其他影響睡眠的事件
7、近1個月,總的來說,您認為自己的睡眠質(zhì)量
8、近1個月,您用藥物催眠的情況
9、近1個月,您常感覺到困倦嗎
10、近1個月,您做事的精力不足嗎
第三部分: 評價生命質(zhì)量
指導(dǎo)語:表內(nèi)是一些與您的疾病有關(guān)的重要問題。請在每一個問題之后勾出一個數(shù)字,以表明在最近7中最適合您的情況。如您不確定,請選擇最接近您現(xiàn)在疾病治療階段真實狀況的數(shù)字。

生理狀況:請選擇最符合您自身情況的數(shù)字

  • 一點也不
  • 有一點
  • 有些
  • 相當(dāng)
  • 常常
GP1 我精力不足
GP2 我感到惡心
GP3 因為身體狀況,我難以滿足家庭的需要
GP4 我感到疼痛
GP5 我被治療的副作用所困擾
GP6 我感覺身體不適
GP7 我不得不臥床休息

情感狀況請選擇最符合您自身情況的數(shù)字

  • 一點也不
  • 有一點
  • 有些
  • 相當(dāng)
  • 常常
GE1 我感到悲傷
GE2 我對自己應(yīng)對疾病的方式感到滿意
GE3 我逐漸失去對抗疾病的希望
GE4 我感到緊張不安
GE5 我擔(dān)心自己去世
GE6 我擔(dān)心自己的病情會加重

功能狀況請選擇最符合您自身情況的數(shù)字

  • 一點也不
  • 有一點
  • 有些
  • 相當(dāng)
  • 常常
GF1 我能夠工作(包括在家工作)
GF2 我的工作讓我有成就感
GF3 我能夠享受生活
GF4 我已經(jīng)接受自己患病的事實
GF5 我睡得很好
GF6我仍然享受平時喜歡做的事情
GF7 我對現(xiàn)在的生活質(zhì)量感到滿意

社會/家庭狀況請選擇最符合您自身情況的數(shù)字

  • 一點也不
  • 有一點
  • 有些
  • 相當(dāng)
  • 常常
GS1 我和朋友之間關(guān)系親密
GS2 家人在情感上支持我
GS3 朋友們支持我
GS4 家人已經(jīng)接受了我的病情
GS5 我對家人關(guān)于我病情的溝通感到滿意
GS6 我覺得與伴侶(或主要支持我的人)關(guān)系親密
GS7 我對自己的性生活感到滿意。

5. 我擔(dān)心由于疾病和治療費用,將使我面臨經(jīng)濟問題

6. 我對目前的經(jīng)濟情況感到滿意

7.目前正在進行的治療是(可多選):
我們將定期跟蹤您的心理健康,為您提供免費的專人心理管理服務(wù)
感謝您的配合,祝您生活愉快、早日康復(fù)~
更多問卷 復(fù)制此問卷