社區(qū)居民居家清潔需求調(diào)查問卷

尊敬的社區(qū)居民:
您好！非常感謝您抽出寶貴的時(shí)間參與本次問卷調(diào)查。本次調(diào)查旨在了解您對(duì)于殘疾人提供上門居家清潔服務(wù)的需求情況，以便我們能更好地為這一群體提供相應(yīng)服務(wù)，您所提供的所有信息都將嚴(yán)格保密，請(qǐng)放心作答。再次感謝您的支持與配合！

一、基本信息

1.您的性別:

男女

2.您的年齡:

A. 18 - 30 歲B. 31 - 45 歲C. 46 - 60 歲D. 60 歲以上

3.您居住于哪個(gè)社區(qū)?

勝和社區(qū)鴻福社區(qū)宏遠(yuǎn)社區(qū)篁村社區(qū)新城社區(qū)亨美社區(qū)三元里社區(qū)元美社區(qū)其他

二、居住情況

1.您目前的居住方式是:

A.獨(dú)自居住B.與家人同住C.與其他合住D.其他

2.您所居住的房屋面積大概是:

A.60㎡及以下B.61-80㎡C.81-120㎡D.121-140㎡E.140㎡以上

三、居家清潔現(xiàn)狀

1.您平時(shí)主要依靠誰來進(jìn)行居家清潔工作:

A.自己B.家人幫忙C.聘請(qǐng)家政人員D.鄰居偶爾幫忙E.基本無人打理，清潔頻次很低

四、對(duì)上門服務(wù)居家清潔的了解與意愿

1.您之前是否了解過由殘疾人提供的上門居家清潔服務(wù)?

A.非常了解，知道具體服務(wù)內(nèi)容和提供機(jī)構(gòu)B.大概聽說過，但不太清楚細(xì)節(jié)C.完全沒聽說過

2.如果有專業(yè)清潔能力的殘疾人為您提供收費(fèi)的上門居家清潔服務(wù)，您是否愿意接受?

A.非常愿意，很需要這樣的服務(wù)B.可以考慮，看具體情況（如價(jià)格、服務(wù)質(zhì)量等）C.不太愿意，覺得不太習(xí)慣陌生人進(jìn)入家中D.完全不愿意

3.您不愿意接受收費(fèi)的上門服務(wù)居家清潔的主要原因是什么:

A.擔(dān)心個(gè)人隱私問題B.不信任服務(wù)人員的專業(yè)能力和素質(zhì)C.擔(dān)心費(fèi)用過高，自己負(fù)擔(dān)不起D.覺得自己目前的清潔狀況還可以維持，沒必要E.其他（請(qǐng)注明）

五、期望的服務(wù)內(nèi)容

1.您希望上門服務(wù)居家清潔重點(diǎn)清潔的區(qū)域是:

A.客廳（包括地面、家具表面擦拭等）B.臥室（床鋪整理、地面清潔等）C.廚房（灶臺(tái)、廚具清潔、地面打掃等）D.衛(wèi)生間（馬桶、洗手池、地面等清潔）E.其他（請(qǐng)注明）

2.對(duì)于清潔的頻次，您期望是:

A.每天1次B.每周2-3次C.每周一次D.每兩周一次E.每月一次F.其他（請(qǐng)注明）

六、服務(wù)費(fèi)用與支付方式

1.如果上門服務(wù)居家日常清潔按建筑面積、小時(shí)收費(fèi)，您認(rèn)為每小時(shí)多少錢比較合理:

A.45元/小時(shí)/人/60㎡B.50元/小時(shí)/人/60㎡C.55元/小時(shí)/人/60㎡D.其他

2.如果上門服務(wù)居家深度清潔按建筑面積、小時(shí)收費(fèi)，您認(rèn)為每小時(shí)多少錢比較合理:

A.55元/小時(shí)/人/60㎡B.60元/小時(shí)/人/60㎡C.65元/小時(shí)/人/60㎡D.其他（請(qǐng)注明）

3.如果上門服務(wù)開荒清潔按小時(shí)收費(fèi)，您認(rèn)為1㎡多少錢比較合理:

A.9元B.10元C.11元D.12元E.其他（請(qǐng)注明）

3.您更傾向的支付方式是:

A.現(xiàn)金支付B.微信、支付寶等電子支付C.其他（請(qǐng)注明）

七、服務(wù)時(shí)間與預(yù)約方式

1.您希望清潔人員上門服務(wù)的時(shí)間一般安排在：

A.上午（8:00 - 12:00）B.下午（14:00 - 18:00）C.晚上（19:00 - 21:00）D. 任何時(shí)間都可以，根據(jù)清潔人員安排

2.您覺得哪種預(yù)約服務(wù)的方式最方便：

A.電話預(yù)約B.微信公眾號(hào)預(yù)約C.社區(qū)工作人員幫忙預(yù)約D. 直接聯(lián)系康園中心工作人員預(yù)約E.其他（請(qǐng)注明

八、其他建議

1.您對(duì)開展殘疾人上門服務(wù)居家清潔項(xiàng)目還有哪些其他的建議或者想法呢?

2.有需求的話，請(qǐng)留下您的聯(lián)系方式，謝謝！

聯(lián)系方式：（稱呼+電話）

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