老年人需求問卷調(diào)查

1.您的性別是？

男

2.您的年齡是？

≤6060-70歲71-80歲81-90歲90歲以上

3.您的戶籍是？

本地戶籍非本地戶籍

4．您目前的居住情況

獨居老年夫婦同住與子女同住與子女和孫輩同住其他

5.您的身體狀況如何：

平素體健亞健康狀態(tài)患有慢性疾病(不影響生活質(zhì)量)患有慢性疾病(對于生活質(zhì)量影響較大)

6.目前您是否有以下疾病的困擾？【多選題】

心腦血管疾病糖尿病高血壓病慢性胃腸道疾病慢性傳染性疾病(如乙型病毒性肝炎等)風濕性關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)疏松眼部疾病腫瘤無疾病/其它

7.請問您的醫(yī)保類型是?

無基本醫(yī)療保險（城鎮(zhèn)醫(yī)保/新農(nóng)合）商業(yè)保險其他社會醫(yī)療保險公費醫(yī)療不清楚

8.您方便參加社區(qū)活動的時間有哪些：【多選題】

早晨上午下午晚上周末沒有時間/不方便參加

9.您認為社區(qū)需要增加的便民設(shè)施或服務(wù)有哪些：【多選題】

健身器材/運動場地社區(qū)圖書角/自習室老人/兒童活動中心其他：樂器運動散步其他

10.您有什么想?yún)⑴c的社區(qū)活動：

合唱隊跳舞隊巡邏隊手工活動便民活動健康講座其他

11.目前您感到比較困擾的問題是：【多選題】

經(jīng)濟壓力住房困難自己身體疾病方面和子女關(guān)系起居生活無人照料家務(wù)家事繁重娛樂文化活動太少，常感覺寂寞無聊常為后代事情擔心其他

12.您覺得小區(qū)安全管理哪些方面需要加強？（多選）

加強（高空）監(jiān)控攝像頭覆蓋電瓶車充電改善夜間照明消防通道暢通管理其他：_______________

13.您覺得您所在的小區(qū)有什么急需解決的問題？

外墻漏水加裝電梯/電梯維修樓道雜物堆積其他：_____________

14.您覺得本社區(qū)最需要改善的地方是？

15.如果社區(qū)為老年人開展服務(wù)，您有什么其他建議嗎?

16.您的姓名和聯(lián)系方式是：

更多問卷復制此問卷