模板_心理健康測評1

親愛的朋友：
       您好！
      為了能更好的掌握您的心理健康狀況及變化規(guī)律，針對您的切實(shí)需求，更科學(xué)有效的開展心理咨詢及心理健康教育工作，我們邀請您參與此次心理調(diào)查，在此表示誠摯的謝意。
      在開始此次調(diào)查之前，需要以下幾點(diǎn)予以明確：
    （1）本次調(diào)查我們會(huì)嚴(yán)格遵守保密原則！未經(jīng)您的同意，任何人無權(quán)查閱您的測評結(jié)果。
    （2）為保證調(diào)查結(jié)果的科學(xué)性，請您務(wù)必根據(jù)自己真實(shí)情況進(jìn)行作答。
      最后，再次感謝您的參與和積極配合，謝謝！
1. 您的姓名：
2. 您的性別：
3. 請輸入您的出生日期：
4. 年齡：
5. 是否為獨(dú)生子女：
6. 家庭所在地：
7. 您的文化程度：
8. 您目前的婚戀狀況：
9. 請您根據(jù)最近一周的實(shí)際感受和體會(huì)，選擇最適合您的選項(xiàng)，選項(xiàng)沒有對錯(cuò)之分。
  • 沒有或很少時(shí)間
  • 小部分時(shí)間
  • 相當(dāng)多時(shí)間
  • 絕大部隊(duì)或全部時(shí)間
我覺得比平時(shí)容易緊張和著急
我無緣無故地感到害怕
我容易心里煩亂或覺得驚恐
我覺得我可能將要發(fā)瘋
我覺得一切都很好，也不會(huì)發(fā)生什么不幸
我手腳發(fā)抖打顫
我因?yàn)轭^痛、頸痛和背痛而苦惱
我感覺容易衰弱和疲乏
我覺得心平氣和，并且容易安靜坐著
我覺得心跳得快
我因?yàn)橐魂囮囶^暈而苦惱
我有過暈倒發(fā)作，或覺得要暈倒似的
我呼氣吸氣都感到很容易
我手腳麻木和刺痛
我因胃痛和消化不良而苦惱
我常常要小便
我的手常常是干燥溫暖的
我臉紅發(fā)熱
我容易入睡并且一夜睡得很好
我做惡夢
10. 請您根據(jù)最近一周的實(shí)際感受和體會(huì)，選擇最適合您的選項(xiàng)，選項(xiàng)沒有對錯(cuò)之分。
  • 沒有或很少時(shí)間
  • 小部分時(shí)間
  • 相當(dāng)多時(shí)間
  • 絕大部隊(duì)或全部時(shí)間
我覺得悶悶不樂，情緒低沉
我覺得一天之中早晨最好
我一陣陣哭出來或覺得想哭
我晚上睡眠不好
我吃的跟平常一樣多
我與異性密切接觸時(shí)和以往一樣感到愉快
我發(fā)覺我的體重在下降
我有便秘的苦惱
我心跳比平時(shí)快
我無緣無故地感到疲乏
我的頭腦跟平常一樣清楚
我覺得經(jīng)常做的事情并沒有困難
我覺得不安而平靜不下來
我對將來抱有希望
我比平時(shí)容易生氣激動(dòng)
我覺得作出決定時(shí)容易的
我覺得自己是個(gè)有用的人，有人需要我
我的生活過的很有意思
我認(rèn)為如果我死了別人會(huì)生活的好些
平常感興趣的事我仍然照樣感興趣
請您回顧在過去1個(gè)月內(nèi)下列情況的發(fā)生與否。若1個(gè)月內(nèi)每星期至少發(fā)生過3次，則應(yīng)需要判斷對您的影響程度進(jìn)行評價(jià)，答案無對錯(cuò)之分。
11. 入睡時(shí)間（關(guān)燈后到睡著的時(shí)間）
12. 夜間蘇醒
13. 比期望的時(shí)間早醒
14. 總睡眠時(shí)間
15. 總睡眠質(zhì)量（無論睡多長）
16. 白天情緒
17. 白天身體功能（體力或精神：如記憶力、認(rèn)知力和注意力等）
18. 白天思睡
19. 在過去12月內(nèi)，請您根據(jù)自己的實(shí)際情況，在恰當(dāng)?shù)膬?nèi)容上作出選擇。答案無對錯(cuò)之分。
  • 是
  • 否
在我的日常生活中，充滿了使我感興趣的事情
我深信生活對我是殘酷的
我時(shí)常感到悲觀失望
我容易哭或想哭
我容易入睡并且一夜睡得很好
生活在這個(gè)豐富多彩的時(shí)代里是多么美好
我確實(shí)缺少自信心
我總覺得人生是有價(jià)值的
大部分時(shí)間，我覺得我還是死了的好
我睡得不安，很容易被吵醒
有時(shí)我覺得我真是毫無用處
我的前途似乎沒有希望
我想結(jié)束自己得生命
我醒得太早
我覺得我的生活是失敗的
我總是將事情看得嚴(yán)重些
我對將來抱有希望
我曾經(jīng)自殺過
有時(shí)我覺得我就要垮了
有些時(shí)期我因憂慮而失眠
有時(shí)我想一死了之，但又矛盾重重
20. 請您根據(jù)最近一周的實(shí)際感受和體會(huì)，選擇最適合您的選項(xiàng)，選項(xiàng)沒有對錯(cuò)之分。
  • 沒有
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
我睡眠不好
我感覺緊張、煩躁和不安
很小的聲音也會(huì)使我驚跳
我對危險(xiǎn)的事情保持警覺
我不愿與人交往
工作不再引起我的興趣，我覺得無精打采
我感到心身疲倦
我容易激惹、想發(fā)火
我感覺過度興奮,我做事沖動(dòng)而且甘冒風(fēng)險(xiǎn)
在我的腦海里、夢里常浮現(xiàn)某種災(zāi)難性事件的場景
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