農(nóng)村老年人社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查問卷【復(fù)制】
1.您的年齡:
60-65歲
66-70歲
71-75歲
76歲及以上
2.目前居住狀態(tài):
獨居
與配偶同住
與子女同住
與其他親屬同住
3.主要經(jīng)濟來源(可多選):
子女贍養(yǎng)
務(wù)農(nóng)收入
養(yǎng)老金/社保
政府補貼
其他
4.您的身體狀況:
完全自理
需少量幫助(如提重物)
需長期照料(如穿衣、洗澡)
5.是否患有慢性?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病等)?
是(請?zhí)顚懖》N:)
否
6.日常就醫(yī)便利性:
<1公里
1-3公里
>3公里
能
不能
7.日常家務(wù)困難(可多選):
買菜做飯
打掃衛(wèi)生
洗衣
取水/砍柴
其他
8.您最需要的養(yǎng)老服務(wù)(按需求程度排序前三項)
上門醫(yī)療
送餐服務(wù)
家政清潔
康復(fù)護理
陪同就醫(yī)
精神陪伴
緊急求助
9.對社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施的期望(可多選):
老年食堂
日間照料中心
棋牌活動室
康復(fù)訓(xùn)練室
圖書閱覽室
其他
10.對智慧養(yǎng)老設(shè)備的態(tài)度(如緊急呼叫手環(huán)、健康監(jiān)測儀):
愿意使用
不需要
擔心不會操作
其他
11.是否使用過社區(qū)老年食堂?
是
否
12.對老年社區(qū)食堂滿意度評價
滿意
一般
差
13.對現(xiàn)有服務(wù)的最大不滿(可多選):
價格太高
服務(wù)不專業(yè)
距離太遠
項目太少
態(tài)度差
無不滿
14.能接受的養(yǎng)老服務(wù)月均費用:
200元以下
200-300元
300-400元
500元以上
15.如果費用超出承受能力,希望如何解決?
政府補貼
子女分擔
降低服務(wù)標準
其他
16.子女探望頻率:
每周一次
每月一次
半年一次
一年或更久
17.遇到困難時首先求助誰?
子女
鄰居/親友
村委會
養(yǎng)老機構(gòu)
其他
18.是否接受過志愿者幫助(如義診、探訪)?
是(服務(wù)內(nèi)容:)
否
19.您更傾向的養(yǎng)老方式:
在家養(yǎng)老,靠子女照顧
在家養(yǎng)老,社區(qū)上門服務(wù)
入住養(yǎng)老機構(gòu)
其他
20.不愿入住養(yǎng)老機構(gòu)的主因(可多選):
費用高
條件差
離家不適應(yīng)
其他
21.精神需求最需要滿足的方面:
有人聊天解悶
參與集體活動
獲得尊重
其他
關(guān)閉
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