老年人需求調(diào)查問(wèn)卷

您好！我們是丫江橋鎮(zhèn)民政服務(wù)站的社工，為了進(jìn)一步了解您目前的生活現(xiàn)狀，為大家提供更有針對(duì)性的服務(wù)，特開(kāi)展此次調(diào)研！非常感謝您能夠參加這次問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷采用不記名的方式，請(qǐng)您在最符合您情況的選項(xiàng)前打“√”，問(wèn)卷內(nèi)容絕對(duì)保密，請(qǐng)不要有任何顧慮。衷心感謝您的參與與合作！

1. 您的年齡:

60-65歲 66-70歲 71-75歲 76歲以上

2. 您的性別:

男女

3. 您的居住情況:

獨(dú)居與配偶同住與子女同住其他（請(qǐng)注明）

4. 您的健康狀況:

良好，無(wú)慢性病有1-2種慢性?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病等）有3種以上慢性病行動(dòng)不便/失能

5. 您是否需要定期健康檢查或醫(yī)療咨詢(xún)?

非常需要需要一般不需要

6. 您希望獲得哪些健康服務(wù)?（可多選）

免費(fèi)體檢家庭醫(yī)生上門(mén)服務(wù) 健康講座慢性病管理指導(dǎo) 康復(fù)護(hù)理其他（請(qǐng)注明）

7. 您是否使用過(guò)智能健康設(shè)備（如手環(huán)、血壓計(jì)）?

經(jīng)常使用偶爾使用不會(huì)用不需要

8. 您日常生活中最需要哪些幫助?（可多選）

家務(wù)協(xié)助（如清潔、做飯）購(gòu)物代辦出行接送維修服務(wù)（如水電、家電）法律咨詢(xún) 其他（請(qǐng)注明）

9. 您是否愿意接受社區(qū)提供的送餐、助浴等上門(mén)服務(wù)?

非常愿意愿意不確定不愿意

10. 您平時(shí)的娛樂(lè)活動(dòng)主要是（可多選）?

看電視/聽(tīng)廣播串門(mén)聊天打牌/下棋趕集

11. 您是否希望參與更多的集體活動(dòng)?

非常希望希望無(wú)所謂不需要

12. 您是否使用過(guò)智能手機(jī)或互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行社交娛樂(lè)?

熟練使用會(huì)一點(diǎn) 完全不會(huì)

13.是否希望學(xué)習(xí)使用智能手機(jī)或電腦：

很感興趣有些興趣沒(méi)興趣

14. 您是否希望獲得心理關(guān)懷或情感支持?

非常希望希望無(wú)所謂不需要

15. 認(rèn)為哪些活動(dòng)能提升幸福感（可多選）：

社區(qū)文娛活動(dòng)（舞蹈、書(shū)法等）志愿者陪伴服務(wù)健康知識(shí)講座代際交流（與青少年互動(dòng)）其他（請(qǐng)注明）______

16. 您是否希望獲得反詐宣傳或法律援助服務(wù)?

非常希望希望無(wú)所謂不需要

17. 您對(duì)改善老年人生活的其他建議:------

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