糖尿病病人對(duì)社區(qū)慢病管理服務(wù)的評(píng)價(jià)研究調(diào)查問卷

一、基礎(chǔ)信息

1. 您的性別：

男女

2. 您的年齡：

＜40歲40-59歲60-74歲≥75歲

3.您的民族

4.您的職業(yè)

工人農(nóng)民干部商業(yè)人員醫(yī)生教師律師其他

5.您的家庭月收入

＜3000元3000-5999元6000-9999元10000-14999元≥15000元

6. 文化程度：

小學(xué)及以下初中高中/中專大專及以上

7. 醫(yī)保類型：

職工醫(yī)保居民醫(yī)保自費(fèi)/商業(yè)保險(xiǎn)

8.您的糖尿病類型是？

1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病其他

9. 糖尿病病程：

＜1年1-5年6-10年>10年

二、簽約服務(wù)內(nèi)容

10. 您簽約社區(qū)慢病管理服務(wù)的時(shí)長(zhǎng)：

＜1年1-3年3-5年>5年

11. 社區(qū)醫(yī)護(hù)人員是否主動(dòng)聯(lián)系您制定糖尿病管理計(jì)劃？

是否

12. 管理計(jì)劃包含以下哪些內(nèi)容？

飲食指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)方案用藥提醒血糖監(jiān)測(cè)計(jì)劃并發(fā)癥篩查

13. 您接受社區(qū)慢病管理服務(wù)的頻次是：

每月≥4次每月1次每2-3個(gè)月1次半年1次

14. 您接受過(guò)的糖尿病管理服務(wù)：

血糖/血壓監(jiān)測(cè)用藥指導(dǎo)飲食運(yùn)動(dòng)方案并發(fā)癥篩查（如眼底、足部）心理支持健康教育講座轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院其他

15. 您通常多久測(cè)一次以下指標(biāo)？

每天
每2-3天
每周1-2次
每半個(gè)月1次
每月一次
每2-3個(gè)月1次
未監(jiān)測(cè)

空腹血糖

糖化血紅蛋白

血壓

16. 慢病管理服務(wù)方式主要為：

家庭醫(yī)生上門隨訪電話/短信提醒微信/APP線上咨詢社區(qū)服務(wù)中心面診其他

三、服務(wù)質(zhì)量與效果

17. 您對(duì)以下服務(wù)的滿意度（1-5分，1分=非常不滿意，5分=非常滿意）：

1分
2分
3分
4分
5分

血糖監(jiān)測(cè)及時(shí)性

用藥調(diào)整及時(shí)性

生活方式指導(dǎo)實(shí)用性

18. 參與社區(qū)慢病管理后，您認(rèn)為以下方面是否有改善？（1-5分，1分=明顯變差，5分=明顯改善）

1分
2分
3分
4分
5分

血糖控制穩(wěn)定性

按醫(yī)囑服藥

自我管理能力

健康知識(shí)掌握程度

19. 您對(duì)社區(qū)醫(yī)生溝通態(tài)度的滿意度如何？（1-5分，1分=非常不滿意，5分=非常滿意）

1分2分3分4分5分

20. 您對(duì)社區(qū)醫(yī)生/護(hù)士的糖尿病專業(yè)知識(shí)水平評(píng)價(jià)如何？（1-5分，1分=非常不好，5分=非常好）

1分2分3分4分5分

21.您對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)最滿意的方面是：

專業(yè)知識(shí)豐富服務(wù)態(tài)度好溝通順暢隨訪及時(shí)服務(wù)內(nèi)容實(shí)用其他

22.您對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)最不滿意的方面是

服務(wù)頻率低專業(yè)能力不足溝通效果差服務(wù)內(nèi)容不實(shí)用缺乏個(gè)性化其他

四、需求與建議

23. 您最希望增加的糖尿病管理服務(wù)：

個(gè)性化飲食方案運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)智能設(shè)備（如血糖儀）數(shù)據(jù)直傳線上咨詢通道家庭護(hù)理培訓(xùn)緊急情況響應(yīng)服務(wù)其他

24. 您對(duì)改進(jìn)糖尿病社區(qū)健康管理服務(wù)有哪些建議？

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