上海市老年人健康需求調(diào)查問(wèn)卷

一、基本信息

您的性別是？

男女

您的年齡是？

60-64歲65-69歲70-74歲75-79歲80歲及以上

您目前的居住方式是？

與配偶同住與子女同住獨(dú)居養(yǎng)老機(jī)構(gòu)其他（請(qǐng)注明：）

二、健康狀況與疾病管理

您自評(píng)目前的健康狀況如何？

非常好較好一般較差非常差

您是否患有慢性疾病（如高血壓、糖尿病、冠心病等）？

是（請(qǐng)注明具體疾?。海?/label>否

您每年進(jìn)行健康體檢的次數(shù)是？

從未體檢1次2次3次及以上

您是否有定期測(cè)量血壓、血糖等指標(biāo)的習(xí)慣？

每天測(cè)量每周幾次每月幾次很少測(cè)量從不測(cè)量

您是否了解自己所患慢性疾病的防治知識(shí)？

非常了解比較了解一般不太了解完全不了解

您在就醫(yī)過(guò)程中遇到的主要困難是？（可多選）

掛號(hào)難排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)交通不便不熟悉就醫(yī)流程缺乏家人陪同其他（請(qǐng)注明：）

三、健康服務(wù)需求

您是否希望社區(qū)提供上門醫(yī)療服務(wù)（如基礎(chǔ)檢查、送藥等）？

非常希望希望一般不希望非常不希望

您是否愿意參加社區(qū)組織的健康講座或培訓(xùn)？

非常愿意愿意一般不愿意非常不愿意

您希望健康講座的內(nèi)容主要涉及哪些方面？（可多選）

慢性病防治合理膳食運(yùn)動(dòng)健身心理健康中醫(yī)養(yǎng)生其他（請(qǐng)注明：）

您是否需要康復(fù)護(hù)理服務(wù)（如術(shù)后康復(fù)、慢性病康復(fù)等）？

非常需要需要一般不需要非常不需要

您獲取健康知識(shí)的主要渠道是？（可多選）

電視廣播報(bào)紙雜志互聯(lián)網(wǎng)社區(qū)宣傳醫(yī)護(hù)人員講解其他（請(qǐng)注明：）

您是否使用過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)（如在線問(wèn)診、預(yù)約掛號(hào)等）？

經(jīng)常使用偶爾使用從未使用但想嘗試從未使用且不想嘗試

四、健康生活方式

您每天的睡眠時(shí)間大約是？

不足6小時(shí)6-7小時(shí)7-8小時(shí)8小時(shí)以上

您每周進(jìn)行體育鍛煉的次數(shù)是？

從不鍛煉1-2次3-4次5次及以上

您的飲食結(jié)構(gòu)是否注重營(yíng)養(yǎng)均衡？

非常注重比較注重一般不太注重完全不注重

您是否有吸煙或飲酒的習(xí)慣？

吸煙（每天______支）飲酒（每周______次）偶爾吸煙/飲酒從不吸煙飲酒

您是否關(guān)注心理健康問(wèn)題？

非常關(guān)注比較關(guān)注一般不太關(guān)注完全不關(guān)注

五、養(yǎng)老與健康保障

您對(duì)目前的醫(yī)保報(bào)銷政策是否滿意？

非常滿意比較滿意一般不太滿意完全不滿意

您是否購(gòu)買了商業(yè)健康保險(xiǎn)（如重疾險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn)等）？

是否（若否，未購(gòu)買的原因是？費(fèi)用太高不了解認(rèn)為沒(méi)必要其他：）

您更傾向于哪種養(yǎng)老方式？

居家養(yǎng)老社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老其他（請(qǐng)注明：）

您認(rèn)為目前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在健康服務(wù)方面存在哪些不足？（可多選）

醫(yī)療設(shè)施不完善醫(yī)護(hù)人員不足服務(wù)項(xiàng)目少費(fèi)用過(guò)高其他（請(qǐng)注明：）

您希望政府在老年人健康保障方面加強(qiáng)哪些工作？（可多選）

增加醫(yī)保報(bào)銷范圍完善社區(qū)醫(yī)療服務(wù)建設(shè)更多養(yǎng)老設(shè)施開展健康關(guān)愛活動(dòng)其他（請(qǐng)注明：）

六、其他

您認(rèn)為影響自身健康的最主要因素是？

遺傳因素生活習(xí)慣環(huán)境因素醫(yī)療條件其他（請(qǐng)注明：）

您對(duì)上海市現(xiàn)有老年人健康服務(wù)最滿意的方面是？

社區(qū)醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保政策養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)健康宣傳活動(dòng)其他（注明

您對(duì)提升老年人健康服務(wù)還有哪些建議

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