一、個人情況 一、個人情況 一、個人情況 您的性別: A. 男 B. 女
您的性別: A. 男 B. 女
您的年齡: A. 60 - 69 歲 B. 70 - 79 歲 C. 80 歲及以上
您的受教育程度: A. 小學(xué)及以下 B. 初中 C. 高中 / 中專 D. 大專及以上
您的婚姻狀況: A. 已婚且配偶健在 B. 已婚但配偶去世 C. 未婚 D. 離異
二、家庭情況
您目前的居住情況: 與配偶居住 與子女居住 獨居 與其他親屬居住
您家庭的主要經(jīng)濟(jì)來源: A. 子女供養(yǎng) B. 自己的積蓄 C. 政府補貼（如養(yǎng)老金、低保等） D. 其他（請注明）
您家庭的月收入水平: A. 1000 元以下 B. 1001 - 2000 元 C. 2001 - 3000 元 D. 3000 元以上
三、健康狀況
您目前的身體狀況: 非常好，能正常進(jìn)行各種活動 較好，基本能自理，但有一些小毛病 一般，需要他人一定幫助 較差，生活難以自理
您是否患有慢性疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿?、心臟病等）: A. 是（請注明疾病名稱:） B. 否
您是否需要定期進(jìn)行康復(fù)護(hù)理（如按摩、康復(fù)訓(xùn)練等）: 是 否
四、居家養(yǎng)老服務(wù)需求
（一）糾紛解決與法律援助法規(guī)需求
在接受居家養(yǎng)老服務(wù)過程中，您是否遇到過糾紛（如服務(wù)質(zhì)量問題、費用糾紛等）: 是 否
遇到糾紛時，您認(rèn)為解決糾紛的渠道是否暢通: 非常暢通，能很快解決問題 比較暢通，但需要一定時間和精力 不太暢通，解決過程困難重重 完全不暢通，不知道如何解決
您是否了解與居家養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)的法律法規(guī): 非常了解 了解一些 了解很少 完全不了解
您認(rèn)為是否有必要加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)權(quán)益保障方面的法律法規(guī)建設(shè): 非常有必要 有必要 無所謂 沒必要
（二）養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施需求
您所在的社區(qū)是否配備了養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施（如健身器材、康復(fù)設(shè)備、老年活動中心等）: 是，設(shè)施很齊全 是，但設(shè)施較少 只有部分簡單設(shè)施 幾乎沒有
您對現(xiàn)有養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的維護(hù)和管理情況是否滿意: 非常滿意 比較滿意 一般 不滿意，設(shè)施損壞嚴(yán)重且無人維修
您是否需要一些特殊適配性設(shè)施（如無障礙通道、適老化家具等）: 非常需要 需要 不確定 不需要
（三）服務(wù)質(zhì)量需求
您對目前接受的居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量是否滿意: 非常滿意 比較滿意 一般 不滿意
您認(rèn)為目前居家養(yǎng)老服務(wù)最需要改進(jìn)的方面是（可多選）: 服務(wù)人員的專業(yè)水平（如護(hù)理技能、醫(yī)療知識等） 服務(wù)內(nèi)容的豐富度（如增加文化娛樂活動、精神慰藉服務(wù)等） 服務(wù)的及時性（如響應(yīng)速度、按時服務(wù)等） 服務(wù)態(tài)度
您是否希望引入具有專業(yè)知識的服務(wù)人員（如醫(yī)療護(hù)理人員、康復(fù)師、心理咨詢師等）: A. 非常希望 B. 希望 C. 無所謂 D. 不希望 （四）醫(yī)療服務(wù)需求 您在就醫(yī)過程中是否方便: 非常方便，附近就有醫(yī)療機(jī)構(gòu)且設(shè)施齊全 比較方便，能在合理時間內(nèi)到達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 不太方便，需要花費較長時間和精力去就醫(yī) 非常不方便，就醫(yī)困難重重
您是否需要定期的慢性病管理服務(wù)（如病情監(jiān)測、用藥指導(dǎo)、飲食建議等）: 非常需要 需要 不確定 不需要
在突發(fā)疾病時，您認(rèn)為是否有必要建立急救與轉(zhuǎn)診綠色通道: 非常有必要 有必要 無所謂 沒必要
五、對居家養(yǎng)老服務(wù)的期望與建議
您希望未來增加哪些居家養(yǎng)老服務(wù)項目（可多選）: 助餐服務(wù) 助潔服務(wù)（打掃衛(wèi)生、洗衣服等） 助浴服務(wù) 代購代辦服務(wù) 文化娛樂活動（如唱歌、跳舞、下棋等） 學(xué)習(xí)教育活動（如書法、繪畫、智能手機(jī)培訓(xùn)等） 精神慰藉服務(wù)（如聊天、心理疏導(dǎo)等） 其他（請注明）
32. 對于改善農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)，您還有哪些其他的建議:____________________