農(nóng)村留守老人養(yǎng)老服務(wù)可及性現(xiàn)狀調(diào)查問(wèn)卷——老年人問(wèn)卷

尊敬的老年朋友：
      您好！非常感謝您抽出寶貴的時(shí)間填寫(xiě)這份問(wèn)卷，我是江南大學(xué)法學(xué)院的一名碩士研究生，現(xiàn)正進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)于農(nóng)村留守老人養(yǎng)老服務(wù)可及性問(wèn)題的調(diào)查研究。請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況選擇最符合的選項(xiàng)，您的回答是完全匿名的，無(wú)對(duì)錯(cuò)之分，所有的調(diào)研數(shù)據(jù)將會(huì)完全保密且僅用于學(xué)術(shù)研究。感謝您的支持與配合！
1. 基本信息：
編號(hào)：
調(diào)研人員：
被調(diào)查者戶籍地址:
入戶調(diào)研具體時(shí)間：
一、農(nóng)村留守養(yǎng)老生活現(xiàn)狀調(diào)查

（一）個(gè)人信息
2. 您的性別是：
3. 您的年齡是：
4. 您目前的婚姻狀況是：
5. 您的文化程度是:
6. 您的月收入是：
7. 您的經(jīng)濟(jì)來(lái)源是：
8. 您的支出主要用于哪些方面：
9. 您以前的職業(yè)是：
10. 您參加的是什么養(yǎng)老保險(xiǎn)？
（二）家庭特征
11. 您的子女?dāng)?shù)量是：
12. 你的子女聯(lián)系頻率
13. 你的子女外出務(wù)工情況
14. 您的居住情況主要是：
（三）身體狀況
15. 您的身體健康狀況：
16. 您的生活自理情況：
17. 您是否患有慢性病（高血壓、心臟病、腦血管病、糖尿病、膽石癥膽囊炎、風(fēng)濕病關(guān)節(jié)炎、白內(nèi)障、肺部疾病、胃部疾病等）：
18. 您生病時(shí)最先想到向誰(shuí)求助：
（四）精神慰藉
19. 您是否感覺(jué)孤單寂寞：
20. 您心情不愉快時(shí)主要向誰(shuí)傾訴：
21. 您的娛樂(lè)活動(dòng)和生活方式主要是：
22. 您覺(jué)得生活中最大的不便來(lái)自下列哪些方面？（可多選）
（五）養(yǎng)老意愿
23. 您是否擁有以下養(yǎng)老服務(wù)
24. 您通過(guò)哪些渠道了解養(yǎng)老服務(wù)信息？
25. 您了解以下哪些養(yǎng)老模式：
26. 您希望政府或社區(qū)提供哪些養(yǎng)老服務(wù)支持
27. 您希望由誰(shuí)來(lái)提供農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)
28. 下面養(yǎng)老模式中，您最喜歡哪一種：
29. 您選擇養(yǎng)老機(jī)構(gòu)最在意什么？
30. 您最需要哪方面的養(yǎng)老服務(wù)
31. 您能接受的養(yǎng)老服務(wù)中心收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是
二、農(nóng)村老年人養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目需求強(qiáng)度現(xiàn)狀調(diào)查
（一）生活照料類(lèi)項(xiàng)目
32. 生活照料類(lèi)服務(wù)需求程度
  • 完全不需要
  • 不太需要
  • 一般
  • 比較需要
  • 非常需要
助餐
助潔
助浴
陪同散步外出
幫忙購(gòu)買(mǎi)、代領(lǐng)生活用品
幫忙代繳費(fèi)用
33. 醫(yī)療保健類(lèi)服務(wù)需求程度
  • 完全不需要
  • 不太需要
  • 一般
  • 比較需要
  • 非常需要
設(shè)立健康檔案
定期體檢服務(wù)
上門(mén)看病、陪同就診
用藥指導(dǎo)、取藥送藥
在老年人家中安裝一鍵呼救裝置
34. 精神慰藉類(lèi)服務(wù)需求程度
  • 完全不需要
  • 不太需要
  • 一般
  • 比較需要
  • 非常需要
提供心理咨詢服務(wù)
提供特殊關(guān)懷服務(wù)（佳節(jié)慰問(wèn)）
社區(qū)、志愿者經(jīng)常談心交流
家人子女能夠時(shí)長(zhǎng)陪伴聊天
35. 文化娛樂(lè)類(lèi)服務(wù)需求程度
  • 完全不需要
  • 不太需要
  • 一般
  • 比較需要
  • 非常需要
提供社會(huì)娛樂(lè)活動(dòng)場(chǎng)所（書(shū)法、繪畫(huà)、棋牌、唱歌等場(chǎng)所）
提供鍛煉場(chǎng)地和健身設(shè)施
老年興趣或技能培訓(xùn)班、講座
36. 健康教育類(lèi)服務(wù)需求程度
  • 完全不需要
  • 不太需要
  • 一般
  • 比較需要
  • 非常需要
防騙知識(shí)宣傳
健康飲食指導(dǎo)
提供法律援助、咨詢
三、農(nóng)村留守老人養(yǎng)老服務(wù)可及性現(xiàn)狀調(diào)查


37. 服務(wù)內(nèi)容可及性
  • 很不滿意
  • 不滿意
  • 一般
  • 滿意
  • 很滿意
生活照料服務(wù)滿意度
醫(yī)療保健服務(wù)滿意度
文化娛樂(lè)服務(wù)滿意度
精神慰藉服務(wù)滿意度
健康教育服務(wù)滿意度
38. 時(shí)間及地理可及性
  • 很不滿意
  • 不滿意
  • 一般
  • 滿意
  • 很滿意
養(yǎng)老服務(wù)點(diǎn)內(nèi)及周邊環(huán)境舒適度
從住所到服務(wù)點(diǎn)的距離
養(yǎng)老服務(wù)點(diǎn)周邊交通便捷程度
養(yǎng)老服務(wù)點(diǎn)每日開(kāi)放時(shí)長(zhǎng)
服務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度及專(zhuān)業(yè)性
服務(wù)項(xiàng)目符合個(gè)人需求
服務(wù)設(shè)施的安全性和完善度
居家智能養(yǎng)老服務(wù)的接受程度
39. 經(jīng)濟(jì)可及性
  • 很不滿意
  • 不滿意
  • 一般
  • 滿意
  • 很滿意
養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格
智能設(shè)備購(gòu)買(mǎi)價(jià)格合理性
服務(wù)費(fèi)用與服務(wù)質(zhì)量
政府養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼程度
有無(wú)針對(duì)特殊困難老人的費(fèi)用減免政策
四、農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)供需匹配現(xiàn)狀調(diào)查

（一）前期調(diào)研
40. 政府相關(guān)工作人員是否對(duì)您的養(yǎng)老需求進(jìn)行過(guò)問(wèn)卷調(diào)查？
41. 政府相關(guān)工作人員是否對(duì)您的養(yǎng)老需求進(jìn)行過(guò)訪談？
42. 政府相關(guān)工作人員是否來(lái)本地區(qū)進(jìn)行過(guò)實(shí)地考察？
（二）規(guī)劃可行性
43. 您認(rèn)為有必要實(shí)施農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)嗎？
44. 您認(rèn)為能享受到養(yǎng)老服務(wù)的難度如何？
45. 您認(rèn)為在本地區(qū)能順利實(shí)施養(yǎng)老服務(wù)嗎？
（三）規(guī)劃落實(shí)性
46. 您是否享受過(guò)相關(guān)養(yǎng)老服務(wù)？
47. 您是否了解相關(guān)養(yǎng)老服務(wù)？
48. 您一般通過(guò)什么途徑來(lái)了解相關(guān)養(yǎng)老政策？（可多選）
非常感謝您的配合，祝您及家人幸福安康！
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