社區(qū)糖尿病居民家庭護(hù)理服務(wù)需求調(diào)查問卷

尊敬的居民：

您好！為了更好地了解糖尿病居民對家庭護(hù)理服務(wù)的需求，優(yōu)化社區(qū)健康服務(wù)資源，我們開展此次問卷調(diào)查。問卷采用匿名形式，數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計(jì)分析，請根據(jù)您的實(shí)際情況填寫。感謝您的支持與配合！

一、基本信息
1.您的性別：
2.您的年齡：
3.您的文化程度：
4.您的居住情況：
5.您的職業(yè)：
6.您的家庭月收入（元）：
二、疾病管理現(xiàn)狀
1.您確診糖尿病的時(shí)間：
2.您的糖尿病類型：
3.您目前的主要治療方式（可多選）：
4.您是否出現(xiàn)過糖尿病并發(fā)癥（如眼底病變、腎病、足部潰瘍等）？
三、疾病認(rèn)知與自我護(hù)理情況
1.您了解糖尿病的主要并發(fā)癥有哪些嗎？（可多選）
2.您平時(shí)是否會(huì)主動(dòng)學(xué)習(xí)糖尿病的相關(guān)知識(shí)？
3.您是否掌握正確的血糖監(jiān)測方法？
4.您在家中自行監(jiān)測血糖的頻率是：
5.您是否能按照醫(yī)囑按時(shí)服藥或注射胰島素？
6.在飲食控制方面，您的做法是：
7.您平時(shí)的運(yùn)動(dòng)情況是：
四、家庭護(hù)理服務(wù)需求評估
（采用Likert 5級評分：1=非常不需要，2=不需要，3=一般，4=需要，5=非常需要）
需求程度 (1-5)
1. 血糖監(jiān)測指導(dǎo)
2. 胰島素注射技術(shù)培訓(xùn)
3. 飲食營養(yǎng)規(guī)劃與食譜推薦
4. 個(gè)性化運(yùn)動(dòng)建議
5. 并發(fā)癥預(yù)防知識(shí)教育
6. 心理健康支持（如焦慮、抑郁疏導(dǎo)）
7. 家庭訪視（護(hù)士上門服務(wù)）
8. 藥物管理提醒服務(wù)
9. 緊急情況應(yīng)對指導(dǎo)
10. 糖尿病自我管理APP推薦
五、服務(wù)偏好與障礙
1.您希望家庭護(hù)理服務(wù)的頻率是？
2.您更傾向于通過哪種方式獲取護(hù)理服務(wù)？
3.您能接受的單次家庭護(hù)理服務(wù)費(fèi)用范圍是？
4.您認(rèn)為家庭護(hù)理服務(wù)中最需要改進(jìn)的是？（可多選）
六、現(xiàn)有服務(wù)評價(jià)
1.您對當(dāng)前社區(qū)提供的糖尿病管理服務(wù)是否滿意？
2.您未使用家庭護(hù)理服務(wù)的主要原因是？（可多選）
七、開放性問題
1.您對社區(qū)糖尿病家庭護(hù)理服務(wù)還有哪些建議？
感謝您的參與！祝您健康平安！
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