腹膜透析合并糖尿病患者心血管事件危險(xiǎn)因素調(diào)查問(wèn)卷

尊敬的患者:
您好！非常感謝您參與本次關(guān)于腹膜透析合并糖尿病患者心血管事件危險(xiǎn)因素的調(diào)查研究。本問(wèn)卷旨在了解相關(guān)危險(xiǎn)因素，以便更好地為患者提供個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)。您的回答將被嚴(yán)格保密，請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)填寫。再次感謝您的支持與配合！
**基本信息**

1. .您的年齡（歲）:__________ 隨訪中心:__________;

.您的性別:

男女

3. 3.身高（m）:__________

4. 4. 您的體重（kg）:__________

5. 5. 您的糖尿病病程（年）:__________

6. 您的吸煙史:

無(wú)有，有（吸煙指數(shù):每天吸煙支數(shù)×吸煙年數(shù)）:__________

基線特征

您目前的血壓情況:

收縮壓（mmHg）:舒張壓（mmHg）:

2. 您是否有心血管疾病家族史:

無(wú)有

代謝指標(biāo)

您最近一次檢測(cè)的糖化血紅蛋白（HbA1c）值（%）:

您最近一次檢測(cè)的空腹血糖值（mmol/L）:

最近一次檢測(cè)的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）值（mmol/L）:

炎癥標(biāo)志物

您最近一次檢測(cè)的C反應(yīng)蛋白（CRP）值（mg/L）:

您最近一次檢測(cè)的白細(xì)胞介素-6（IL-6）值（pg/mL）:

容量負(fù)荷

您最近一次記錄的24小時(shí)超濾量（ml）:

您最近一次記錄的尿量（ml）:

您目前使用的透析液葡萄糖濃度:

1.5%葡萄糖2.5%葡萄糖4.25%葡萄糖7.5%艾考糊精

17. 2. 您最近一次檢測(cè)的總Kt/V值:__________

18. 3. 您最近一次檢測(cè)的殘余腎功能（rGFR）值（ml/min）:__________

既往病史

您是否曾發(fā)生過(guò)心血管事件（如急性心肌梗死、缺血性腦卒中、NYHAⅢ-Ⅳ級(jí)心力衰竭、心血管相關(guān)死亡）:

無(wú)有（請(qǐng)注明類型）:

您是否合并惡性腫瘤:

無(wú)-有（請(qǐng)注明類型）:

您是否有活動(dòng)性感染:

無(wú)有（請(qǐng)注明類型）:

您是否有嚴(yán)重精神疾病:

無(wú)有（請(qǐng)注明類型）:

**藥物使用情況**

您目前是否使用SGLT2抑制劑:

無(wú)有（請(qǐng)注明藥物名稱及劑量）:

您目前是否使用其他降糖藥物:

無(wú)有（請(qǐng)注明藥物名稱及劑量）:

您目前是否使用抗炎藥物:

無(wú)有（請(qǐng)注明藥物名稱及劑量）:

**隨訪情況*

您最近一次隨訪的時(shí)間（年/月/日）:您是否規(guī)律隨訪（間隔≤3個(gè)月）:是否

HADS量表（醫(yī)院焦慮抑郁量表）

指導(dǎo)語(yǔ)：請(qǐng)仔細(xì)閱讀以下條目，根據(jù)您過(guò)去一周的實(shí)際情況選擇最符合的選項(xiàng)。答案無(wú)對(duì)錯(cuò)之分，請(qǐng)如實(shí)填寫。

焦慮相關(guān)條目（A1-A7）

我感到緊張或痛苦

從不有時(shí)經(jīng)常總是

我感到緊張或痛苦

○ 從不○ 有時(shí)○ 經(jīng)常○ 總是

我感到害怕，好像有什么可怕的事情會(huì)發(fā)生

○ 從不○ 有時(shí)○ 經(jīng)常○ 總是

我擔(dān)心一些事情

○ 從不○ 有時(shí)○ 經(jīng)常○ 總是

我能愉快地放松自己（反向計(jì)分）

總是經(jīng)常有時(shí)從不

我能愉快地放松自己（反向計(jì)分）

○ 總是○ 經(jīng)常○ 有時(shí)○ 從不

我感到心神不寧

○ 從不○ 有時(shí)○ 經(jīng)常○ 總是

我突然感到恐慌

○ 從不○ 有時(shí)○ 經(jīng)常○ 總是

我感到坐立不安

○ 從不○ 有時(shí)○ 經(jīng)常○ 總是

抑郁相關(guān)條目（D1-D7）

我能夠笑并看到事物有趣的一面（反向計(jì)分）

○ 總是○ 經(jīng)常○ 有時(shí)○ 從不

我感到愉快（反向計(jì)分）

○ 總是○ 經(jīng)常○ 有時(shí)○ 從不

我感到自己變慢了

○ 從不○ 有時(shí)○ 經(jīng)常○ 總是

我對(duì)自己的外表失去興趣

○ 從不○ 有時(shí)○ 經(jīng)常○ 總是

我對(duì)未來(lái)充滿希望（反向計(jì)分）

○ 總是○ 經(jīng)常○ 有時(shí)○ 從不

我能享受一本好書或電視節(jié)目（反向計(jì)分）

○ 總是○ 經(jīng)常○ 有時(shí)○ 從不

評(píng)分規(guī)則（需后臺(tái)設(shè)置）：

焦慮總分：A1+A2+A3+A5+A6+A7 + 反向題（A4）
抑郁總分：D4+D5+D6+D7 + 反向題（D1+D2+D3+D8）
反向計(jì)分題需手動(dòng)調(diào)整選項(xiàng)分?jǐn)?shù)（如第4題、第8-10題、第13-14題）。

分界值參考：

焦慮/抑郁 ≥8分：可能存在癥狀
焦慮/抑郁 ≥11分：顯著癥狀

請(qǐng)?jiān)诖溯斎胝f(shuō)明文字

填表人

更多問(wèn)卷復(fù)制此問(wèn)卷