G2304班學(xué)生情況調(diào)查表
1. 你在家庭中的角色
獨生子女
有兄弟姐妹(請?zhí)顚憯?shù)量:___個)
其他(如重組/多代同堂家庭,請簡注:_________)
2. 你在兄弟姐妹中的排行:
長子/長女
中間子女
幼子/幼女
不適用
3. 父親最高學(xué)歷:
初中及以下
高中/中專
大專
本科
碩士及以上
4. 母親最高學(xué)歷:
初中及以下
高中/中專
大專
本科
碩士及以上
5. 父親職業(yè)類型:
專業(yè)技術(shù)(教師/醫(yī)生/工程師等)
行政管理
商業(yè)服務(wù)
工人/農(nóng)民
自由職業(yè)
其他:_________
6. 母親職業(yè)類型:
專業(yè)技術(shù)(教師/醫(yī)生/工程師等)
行政管理
商業(yè)服務(wù)
工人/農(nóng)民
自由職業(yè)
其他:_________
7. 家人會主動傾聽我的想法(1-5分評分,1=極少,5=經(jīng)常)
1
2
3
4
5
8. 家庭成員間出現(xiàn)矛盾時能理性溝通
1
2
3
4
5
9. 父母常與我討論未來規(guī)劃
1
2
3
4
5
10. 家庭有固定集體活動(如聚餐/出游)
1
2
3
4
5
11. 當(dāng)前整體生命狀態(tài)(1-10分)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
12. 具體維度滿意度
1
2
3
4
5
學(xué)習(xí)動力
情緒管理
人際關(guān)系
自我認(rèn)同
13. 當(dāng)前共同生活的家庭成員:(可多選,需≥1項)
父親
母親
繼父/養(yǎng)父
繼母/養(yǎng)母
(外)祖父母
兄弟姐妹
其他親屬______
14. 父母婚姻狀態(tài):
共同生活
離異
分居
一方去世
選項97
其他______
15. 父母是否重組家庭
否
是(請注明:父重組/母重組/雙親均重組)
16. 最想讓老師知道的家庭特殊狀況:
17. 期待班級提供的支持:
學(xué)業(yè)指導(dǎo)
心理輔導(dǎo)
社交技巧
職業(yè)探索
家庭關(guān)系調(diào)解
其他______
18. 你的姓名
關(guān)閉
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