對留守兒童問卷調(diào)查

同學(xué)，你好！我們是新疆科技學(xué)院學(xué)生，我們團隊為了調(diào)查農(nóng)村留守兒童心理健康狀況，特設(shè)立此調(diào)查問卷。本問卷采取不記名、勾選選項等方式進行填寫。非常感謝你能夠參與我們的此次調(diào)研。

本問卷只應(yīng)用于學(xué)術(shù)研究，涉及到個人隱私信息的內(nèi) 容，我們將嚴格遵守《統(tǒng)計法》，為你保密，請放心填寫。

1. 你的性別

男女

2. 你的年齡

10-1212-1616-18

3. 你的學(xué)習(xí)成績?nèi)绾?/legend>

成績很好成績一般成績較差

4. 你身邊有可以交心的朋友嗎

有，很多有，但是只有少數(shù)人了解我很少，幾乎沒有沒有，我不會與他人分享我的情緒

5. 你和爸爸媽媽多久聯(lián)系一次

一周以內(nèi)兩到三周三周及以上

6. 你覺得身邊的人對你的態(tài)度怎么樣

非常關(guān)心我關(guān)心程度一般對我很冷漠

7. 你覺得和你親近的親人都有誰

父母（外）祖父母兄弟姐妹其他親人

8. 你是否出現(xiàn)過或者是曾經(jīng)出現(xiàn)過自卑、孤獨、不愿與人交流的現(xiàn)象

經(jīng)常出現(xiàn)偶爾出現(xiàn)沒出現(xiàn)過

9. 你認為父母外出打工對你的生活以及學(xué)習(xí)影響程度怎么樣

非常大，離開他們很不適應(yīng)有一定影響，但不妨礙我正常學(xué)習(xí)沒有影響

10. 對于父母外出打工你是否真正理解他們的用意

很理解，父母外出是為了讓我們更好地生活能理解，并不怪他們很不理解

11. 在生活中遇到難題你更傾向于向誰訴說或者向誰尋求幫助

父母（外）祖父母兄弟姐妹老師朋友同學(xué)網(wǎng)友及其他人我認為沒有能幫助我的人

12. 如果有一天你突然十分想念父母，你會怎么做

找到一個人少的地方大哭一場來減輕內(nèi)心的痛苦對自己的朋友或親人吐露內(nèi)心對父母的思念故作鎮(zhèn)定，強忍內(nèi)心的痛苦，把自己內(nèi)心的情感隱藏起來進行自我安慰，告訴自己父母的不容易，體諒父母遠處打工的選擇

13. 你在課外時間是如何進行娛樂的

看書，學(xué)習(xí)和小伙伴一起玩玩電子游戲一個人發(fā)呆其他

14. 你現(xiàn)在最想對父母說的一句話是什么，并說明是否想讓他們知道你這句話

15. 如果在生活中遇到困難或者是很不開心的事你選擇怎樣發(fā)泄自己的情緒（請詳細說明）

16. 下列描述是否符合你自身的情況，如果符合請選擇 “是”，如果不符合請選擇“否”

我不太喜歡參加學(xué)校的活動

我經(jīng)常發(fā)脾氣，控制不住自己

我總覺得有人在跟我作對

有時候會出現(xiàn)想打人的沖動

我對自己充滿信心，相信自己不會比別人差

父母不了解我的學(xué)習(xí)情況

我經(jīng)常與父母有不同意見

我經(jīng)常生病

我不適應(yīng)老師的教學(xué)方法

我經(jīng)常故意破壞東西

我喜歡把東西藏起來

我常常會失眠

我覺得最偉大的人是我的父母

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