MSA問卷

1. 基本信息：
姓名：
性別：
年齡:
登記號
隨訪日期
隨訪人
病程（月）
身高（m）
體重（kg）
學(xué)歷
2. 是否患有糖尿病
3. 既往史
4. 用藥及用量
UMSARS量表
I.病史回顧
根據(jù)病人和照顧者的詢問，評估過去的兩個星期中（除非指定）患者的平均功能狀況。
5.
1.言語
6.
2.吞咽
7. 3.書寫
8.
4.切割食物和操作餐具
9.
5.穿衣
10.
6.個人衛(wèi)生
11. 7.行走
12. 8.跌倒（注：按最近一個月評估）
13. 9.直立癥狀（即暈厥，眩暈，視力障礙或頸項疼痛，平躺后緩解）
14. 10.泌尿系功能（排除其他原因）
15. 11.性功能
16. 12.腸道功能
II.運動的檢查量表(注：只評估受累的肢體)
17. 13.面部表情
18. 14.言語（注：要求患者重復(fù)一個標(biāo)準(zhǔn)的句子數(shù)次）
19. 15.眼球運動：受試者眼球跟隨檢查者緩慢而水平的手指動作進(jìn)行運動，是否有①平滑跟蹤分裂②凝視誘發(fā)眼震，出現(xiàn)于眼位置偏離中線大于 45°③凝視誘發(fā)眼震，出現(xiàn)于眼位置偏離中線小于 45°④掃視過度，范圍過大（注：要求患者重復(fù)一個標(biāo)準(zhǔn)的句子數(shù)次，③存在時②一般同時存在。）
20. 16.靜止性震顫（注：評估最受累的肢體）
21. 17.動作性震顫（注：評估伸出的手臂時的姿勢性震顫(A)和手指指物時的動作性震顫 (B)。評估 A 和/或 B 中最大震顫的嚴(yán)重程度 （哪個更糟），和評估最受累的肢體。）
22. 18.張力升高（注：患者在坐位放松時主要關(guān)節(jié)的被動運動判斷；忽略齒輪感評估受累最嚴(yán)重的肢體）
23. 19.快速輪替（大幅度的垂直或水平的旋前旋后，雙手分開進(jìn)行，評估最受累肢體。注意本項檢查異常可能由于動作遲緩和/或小腦不協(xié)調(diào)導(dǎo)致。忽略潛在的運動障礙，僅評估功能表現(xiàn)。）
24. 20.雙手對指（令患者拇指盡可能快速連續(xù)并且大幅度地輕叩食指，每只手至少進(jìn)行 15-20 秒。評估最受累肢體。注意本項檢查異常可能由于動作遲緩和/或小腦不協(xié)調(diào)導(dǎo)致。忽略潛在的運動障礙，僅評估功能表現(xiàn)。）
25. 21.腿部靈活性（患者坐位，快速連續(xù)用足跟輕叩地面，注意應(yīng)抬起全部下肢，幅度約為 10cm。評估最受累的下肢。注意本項檢查異?？赡苡捎趧幼鬟t緩和/或小腦不協(xié)調(diào)導(dǎo)致。忽略潛在的運動障礙，僅評估功能表現(xiàn)。）
26. 22.跟-膝-脛實驗（病人被要求抬起一條腿并將足跟置于另一條腿的膝蓋上，然后使足跟通過脛骨前面滑到休息腿的腳踝。到達(dá)踝關(guān)節(jié)后腿再次抬起至空中大約 40 厘米高，重復(fù)動作。每側(cè)肢體至少做三次，并必須進(jìn)行適當(dāng)?shù)脑u估。評估最受累的肢體。）
27. 23.從座位上站起（使患者嘗試雙臂交叉于胸前地從直靠背金屬或木質(zhì)椅子上站起。）
28. 24.姿勢（使患者嘗試雙臂交叉于胸前地從直靠背金屬或木質(zhì)椅子上站起。）
29. 25.后拉實驗（患者睜眼站立，雙足微分，評估患者自發(fā)的身體搖晃和應(yīng)對突然的、強大的從后拉肩而產(chǎn)生的位移。病人必須被告知檢查內(nèi)容。）
30. 26.步態(tài)
31. 27.整體失能量表
32. 28.體位性低血壓癥狀（可根據(jù)既往病史，或在休息兩分鐘后測量仰臥位血壓和心率，站立兩分鐘之后再次測量。直立性癥狀可能包括頭暈、眩暈、視力模糊、虛弱、疲勞、認(rèn)知障礙、惡心、心悸、顫抖、頭痛、頸痛和“衣架樣”疼痛）
33. H-Y分期
34. 1.1你睡覺的時候會不會經(jīng)常做夢？
35. 1.2近一年有這種情況嗎？
36. 1.3最近一年發(fā)生的次數(shù)？
37. 2.1你睡覺的時候會不會經(jīng)常做噩夢？
38. 2.2近一年有這種情況嗎？
39. 2.3最近一年發(fā)生的次數(shù)？
40. 3.1你的夢境會不會是令你憂傷難過的情景？
41. 3.2近一年有這種情況嗎？
42. 3.3最近一年發(fā)生的次數(shù)？
43. 4.1你的夢境會不會是令你激動憤怒的情景？（例如和別人爭執(zhí)打架)
44. 4.2近一年有這種情況嗎？
45. 4.3最近一年發(fā)生的次數(shù)？
46. 5.1你的夢境會不會是令你驚恐，害怕的情景？（例如被人追逐，見到鬼怪）
47. 5.2近一年有這種情況嗎？
48. 5.3最近一年發(fā)生的次數(shù)？
49. 6.1你有沒有說夢話的情況？
50. 6.2近一年有這種情況嗎？
51. 6.3最近一年發(fā)生的次數(shù)？
52. 7.1當(dāng)你做夢/噩夢時，是否跟著夢境呼叫，尖叫或者叫罵？
53. 7.2近一年有這種情況嗎？
54. 7.3最近一年發(fā)生的次數(shù)？
55. 8.1當(dāng)你做夢/做噩夢時，是否會跟著夢境動手動腳？
56. 8.2近一年有這種情況嗎？
57. 8.3最近一年發(fā)生的次數(shù)？
58. 9.1你有沒有曾經(jīng)在睡著的時候掉下床？
59. 9.2近一年有這種情況嗎？
60. 9.3最近一年發(fā)生的次數(shù)？
61. 10.1你有沒有在睡著的時候弄傷自己或者旁邊的人？
62. 10.2近一年有這種情況嗎？
63. 10.3最近一年發(fā)生的次數(shù)？
64. 11.1你有沒有在睡著的時候差點弄傷自己或者旁邊的人？
65. 11.2近一年有這種情況嗎？
66. 11.3最近一年發(fā)生的次數(shù)？
67. 12.1弄傷（差點弄傷）自己（或者旁邊人）的情況是否經(jīng)常與夢境有關(guān)？
68. 12.2近一年有這種情況嗎？
69. 12.3最近一年發(fā)生的次數(shù)？
70. 13.1以上這些情況會影響你的睡眠嗎？
71. 13.2近一年有這種情況嗎？
72. 13.3最近一年發(fā)生的次數(shù)？
73. RBDSQ
  • 是
  • 否
我有時會做非常生動的夢
我的夢經(jīng)常有攻擊或暴力行為
我睡著后所做動作大部分與我的夢境一致
我知道睡覺過程中我的手腳會動
肢體舞動傷到或差點傷到了我自己或床伴
睡眠中說夢話，喊叫，咒罵，大笑
突然的肢體運動，如“打斗”
睡覺時沒必要的動作，如揮手，敬禮，趕蚊子
發(fā)現(xiàn)有東西掉下床，例如床頭燈，書，眼鏡
曾被睡覺后做出的動作喚醒
大部分夢的內(nèi)容記得很清楚
我的睡眠常受上述影響
我有神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如中風(fēng)、頭部外傷、帕金森癥、睡眠動癥、嗜睡癥、抑郁癥、癲癇、腦部炎癥性疾病)
74. 大便次數(shù)
75. 困難：排便時很痛苦
76. 排空：不完全排空感
77. 疼痛：腹痛
78. 排便時間
79. 協(xié)助排便：協(xié)助類型
80. 排便失敗：沒24小時排便不成功的次數(shù)
81. 病史：便秘病程（年）
82. 羅馬Ⅲ便秘診斷量表
  • 是
  • 否
①至少25%的排便感到費力
②至少25%的排便為干球糞或硬糞
③至少25%的排便有不盡感
④至少25%的排便有肛門直腸梗阻感或阻塞感
⑤至少25%的排便需要手法輔助（如用手指幫助排便、盆底支持）
⑥每周自發(fā)排便＜3次。
在不使用瀉藥時很少出現(xiàn)稀便；沒有足夠的證據(jù)診斷腸易激綜合征（IBS）；診斷之前癥狀出現(xiàn)至少6個月，且近3個月癥狀符合以上標(biāo)準(zhǔn)
是否符合便秘診斷
83. 親人中是否有以下情況
84. 是否有嗅覺減退
85. 一日三餐是否規(guī)律
86. 飲食偏好
87. 每天吃水果的量
88. 日飲水量（ml）
89. 酸奶量
90. 喝茶
91. 咖啡
92. 飲酒
93. 吸煙
94. 運動量
95. 是否需要評MMSE
96.

今年是哪一年？

97.

現(xiàn)在是什么季節(jié)？

98.

現(xiàn)在是幾月份？

99.

今天是幾號？

100.

今天是星期幾？

101.

您住在哪個?。ㄊ校?/p>

102.

您住在哪個區(qū)（縣）？

103.

您住在哪個街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）？

104.

您現(xiàn)在在什么地方？

105.

您現(xiàn)在在第幾樓？

106.

現(xiàn)在我要說三樣?xùn)|西的名稱，在我講完以后，請您重復(fù)說一遍。請您記住這三樣?xùn)|西，因為幾分鐘后我要再問您的。

107.

請您算一算100減7等于多少？再減7呢？再減7呢？再減7呢？再減7呢？

（共計算5次，答對1題得1分。若答錯后，在錯誤答案基礎(chǔ)上運算正確仍可繼續(xù)得分）  

108. 現(xiàn)在請您說出剛才我讓您記住的三樣?xùn)|西？（氣球、國旗、木頭）
109. （拿出鉛筆）請問這是什么？
110. （拿出書本）請問這是什么？
111.

現(xiàn)在我要說一句話，請您跟著我清楚的重復(fù)一遍（四十四只石獅子）

112.

我給您一張紙，請您按我說的去做

113.

請按照卡片的指令的來做動作請閉上您的眼睛

114.

請您在紙上寫一個完整的句子

115.

這張紙上面有一個圖形，請您照樣把它畫下來

116. MMSE 29+30題
選擇文件
117. 是否需要評HAMA HAMD
118. 焦慮心境（擔(dān)心、擔(dān)憂，感到有最壞的事情將要發(fā)生，容易激惹）
119. 緊張（緊張感、易疲勞、不能放松、易哭、顫抖、感到不安）
120. 害怕（害怕黑暗、陌生人、一人獨處、動物、乘車或旅行及人多的場合）
121. 失眠（難以入睡、易醒、睡得不深、多夢、夢魘、夜驚、醒后感疲倦）
122. 認(rèn)知功能（注意力不能集中,記憶力差,或稱記憶、注意障礙）
123. 抑郁心境（喪失興趣、對以往愛好缺乏快感、憂郁、早醒、晝重夜輕）
124. 肌肉系統(tǒng)癥狀（肌肉酸痛、活動不靈活、肌肉抽動、肢體抽動、牙齒打顫、聲音發(fā)抖）
125. 感覺系統(tǒng)癥狀（視物模糊、發(fā)冷發(fā)熱、軟弱無力感、渾身刺痛）
126. 心血管系統(tǒng)癥狀（心動過速、心悸、胸痛、血管跳動感、昏倒感、心搏脫漏）
127. 呼吸系統(tǒng)癥狀（胸悶、窒息感、嘆息、呼吸困難）
128. 胃腸道癥狀（吞咽困難、噯氣、消化不良(進(jìn)食后腹痛、胃部燒灼痛、腹脹、惡心、胃部飽感)、腸鳴、腹瀉、體重減輕、便秘）
129. 生殖泌尿系統(tǒng)癥狀（尿意頻數(shù)、尿急、停經(jīng)、性冷淡）
130. 植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（口干、潮紅、蒼白、易出汗、易起“雞皮疙瘩”、緊張性頭痛、毛發(fā)豎起）
131. 會談時行為表現(xiàn)（14-1一般表現(xiàn)，緊張、不能松弛、忐忑不安、咬手指、緊緊握拳、摸弄手帕、面肌抽動、不寧頓足、手發(fā)抖、皺眉、表情僵硬、肌張力高、嘆息樣呼吸、面色蒼白。14-2生理表現(xiàn)，吞咽、打呃、安靜時心率快、呼吸快(20次/分以上)，腱反射亢進(jìn)，震顫、瞳孔放大、眼瞼跳動、易出汗、眼球突出。）
132. 抑郁情緒
133. 有罪感
134. 自殺
135. 入睡困難
136. 睡眠不深（中段失眠）
137. 早醒（末段失眠）
138. 工作和興趣
139. 遲緩（指思維和語言緩慢，注意力難以集中，主動性減退）
140. 激越
141. 精神焦慮
142. 軀體性焦慮（指焦慮的生理癥狀，包括口干、腹脹、腹瀉、打呃、腹絞痛、心悸、頭痛、過度換氣和嘆息、以及尿頻和出汗等）
143. 胃腸道癥狀
144. 全身癥狀
145. 性癥狀（指性欲減退、月經(jīng)紊亂等）
146. 疑病
147. 體重減輕(按病史評定)
148. 自知力
149. 從躺著或坐著到站著時，覺得輕度頭痛、頭暈或乏力。
150. 因為頭暈或失去知覺而摔倒。
151. 白天常在一些場合打盹，如聊天、吃飯、看電視或閱讀時。
152. 疲勞或者無力影響患者白天的活動。
153. 夜間入睡困難或者容易醒。
154. 坐著或躺著休息時雙下肢感覺不適，需不斷活動才能緩解。
155. 對周圍發(fā)生的事情失去興趣。
156. 活動的主動性降低，不愿嘗試新鮮事物（不愿出門）
157. 看上去或患者自我感覺悲哀、情緒低落。
158. 感覺到焦慮、緊張或者恐慌不安。
159. 情緒沒有起伏，缺乏正常情緒體驗。
160. 日常生活中缺乏愉快的生活體驗。
161. 看到或聽到不存在的東西。
162. 妄想，如有人要害自己、遭搶劫或別人對自己不忠。
163. 看東西重影，一個看成兩個。
164. 做事難以集中精力，如閱讀或交談時。
165. 對近期發(fā)生的事情記憶有困難。
166. 忘記做一些事情，比如吃藥。
167. 白天流口水。
168. 困難或嗆咳。
169. 便秘(一周少于三次大便)。
170. 尿急。
171. 尿頻(兩次小便間隔少于2小時)。
172. 夜間規(guī)律的起床排尿增多。
173. 性欲改變，增強或減退。
174. 性生活有困難。
175. 不能解釋的疼痛(是否與藥物有關(guān)或抗PD藥物能否緩解)。
176. 味覺或嗅覺減退
177. 不能解釋的體重改變(排除飲食的影響)。
178. 出汗增多(排除炎熱天氣的影響)。
179. 備注
180. 備注（漏項或選項修改可在此說明）
選擇文件
181.
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