阿司匹林在老年患者中的使用情況及安全性

尊敬的先生/女士：

您好！非常感謝您參與本次調(diào)查。為了了解阿司匹林在老年患者中的使用情況及安全性，我們特開展此次問卷調(diào)查。您提供的信息將嚴(yán)格保密，僅用于學(xué)術(shù)研究，請(qǐng)您放心填寫。

一、基本信息
1. 您的年齡:______歲
2. 您的性別:
3. 您的文化程度:
4. 您的職業(yè):____________________
二、疾病史
5. 您是否患有以下疾?。啥噙x）:
6. 您患上述疾病的時(shí)長:
7. 您目前針對(duì)這些疾病的治療方式是
______________________________
三、用藥情況
8. 您服用阿司匹林的目的是:
9. 您每天服用阿司匹林的劑量是:
10. 您通常在什么時(shí)間服用阿司匹林:
11. 您每天服用阿司匹林的次數(shù)是:
12. 您是否規(guī)律服用阿司匹林（即按照醫(yī)生建議或藥品說明書的時(shí)間和劑量服用）:
13. 您不規(guī)律服藥的原因是（可多選）:
14. 您目前正在聯(lián)用的其他藥物（如有請(qǐng)注明藥物名稱、劑量和服用時(shí)間）:
四、出血及不良事件發(fā)生情況
15. 在服用阿司匹林期間，您是否出現(xiàn)過以下出血癥狀（可多選）:
16. 不良反應(yīng)嚴(yán)重程度如何
17. 針對(duì)不良反應(yīng)采取了什么處理措施:____________________
18. 在服用阿司匹林期間，您是否出現(xiàn)過以下不良事件（可多選）:
19. 嚴(yán)重程度如何
20. 采取了什么處理措施:_______________________
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