小葵花兒童營養(yǎng)健康調(diào)研表

1. 此答卷結(jié)束后可以領(lǐng)取一份禮品，你需要去哪個(gè)門店領(lǐng)取禮品？

一、基本信息

2. 你家寶寶的名字是？

3. 孩子性別:

男孩女孩

4. 孩子年齡:____周歲

5. 身高:____cm

6. 體重是多少kg？

二、飲食情況（單選）

7. 孩子每天主動(dòng)吃蔬菜水果嗎?

經(jīng)常吃偶爾吃基本不吃

8. 孩子最愛吃的零食是:

薯片/辣條糖果/巧克力面包餅干水果/堅(jiān)果其他

9. 孩子每天喝幾杯甜飲料（奶茶/可樂等）?

不喝1杯2杯及以上

10. 你家孩子每周喝奶粉的頻率？

幾乎不少于3次每天都喝

11. 孩子每天吃飯?jiān)趺礃樱?/legend>

飯量正常，不挑食喜歡就多吃，不喜歡就不吃，嚴(yán)重挑食飯量小，什么都不愛吃吃的多，飯量明顯大于同齡人

三、生活習(xí)慣（單選）

12. 孩子每天戶外運(yùn)動(dòng)時(shí)間:

<30分鐘30-60分鐘>1小時(shí)

13. 孩子晚上一般幾點(diǎn)睡覺?

9點(diǎn)前9-10點(diǎn)10點(diǎn)后

14. 你家孩子幾天大便一次？

1天多次（備注幾次）1天1次2天1次3天或者更多天

四、家長最關(guān)心的問題（可多選）

15. 您現(xiàn)在最擔(dān)心孩子哪方面?

太胖/超重長得比同齡人矮挑食/營養(yǎng)不均衡體質(zhì)差易生病學(xué)習(xí)注意力不集中

16. 您是否嘗試過幫孩子調(diào)整飲食/運(yùn)動(dòng)?

試過但效果不大想試但不知道方法沒想過要調(diào)整

17. 你是否接受過相對(duì)專業(yè)的營養(yǎng)知識(shí)的培訓(xùn)？

是否

18. 你是否自行（未經(jīng)專業(yè)指導(dǎo)）購買過一些營養(yǎng)品給寶寶服用？

是（如有請(qǐng)備注買的什么）否

19. 你是否擔(dān)憂孩子有一些營養(yǎng)健康問題？

是否

20. 你是否需要專業(yè)的營養(yǎng)健康指導(dǎo)？

是否

21. 你需要我們提供一些什么幫助呢（如身高管理、調(diào)理脾胃、免疫力問題等）？

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