2025-085（身心狀態(tài)BL）

1. 您的姓名
2. 受試者編號(hào)
3.

請(qǐng)?zhí)顚懩纳砀撸╩）

4.

請(qǐng)?zhí)顚懩捏w重（kg）

5.

抑郁評(píng)估 在使用產(chǎn)品前，您有多頻繁遇到以下問題？

  • 0:沒有
  • 1:很少
  • 2:有時(shí)
  • 3:經(jīng)常
1）對(duì)事物不感興趣或沒有愉悅感
2）感覺情緒低落、抑郁或絕望
3）難以入睡、維持睡眠或睡眠過多
4）感覺疲倦或缺乏精力
5）食欲不振或暴飲暴食
6）感覺自己很糟糕，或?qū)ψ约焊械绞?/div>
7）難以集中注意力（如看報(bào)紙、看電視）
8）行為動(dòng)作變得緩慢，或非常坐立不安
9）有想過不如一死了之，或傷害自己的念頭
6.

焦慮評(píng)分 在使用產(chǎn)品前，您有多頻繁受到以下問題困擾？

  • 0:沒有
  • 1:很少
  • 2:有時(shí)
  • 3:經(jīng)常
1）感覺緊張、焦慮或煩躁
2）難以控制擔(dān)憂
3）對(duì)各種事都感到擔(dān)憂
4）難以放松下來
5）坐立不安或無法保持安靜
6）感到極其不耐煩
7）害怕一件事發(fā)生會(huì)帶來很糟糕的后果
7.

生活滿意度評(píng)分 下面的陳述描述了您對(duì)人生的滿意度。請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況進(jìn)行評(píng)分。

  • 1: 非常不同意；
  • 2: 不同意；
  • 3: 中立；
  • 4: 同意；
  • 5: 非常同意
1）我對(duì)自己現(xiàn)在生活中的狀況感到滿意。
2）我生活中的重要事情非常接近我的理想狀況。
3）我的生活條件非常好。
4）到目前為止，我得到了我想要生命中最重要的事物。
5）如果可以再次選擇生活，我會(huì)幾乎選擇現(xiàn)在的生活。
8.

中醫(yī)生命質(zhì)量評(píng)估量表

1）您的行動(dòng)與生活自理怎么樣？

9.

2）您的食欲如何？

10.

3）您的大便如何？

（正常：每天排便 1～2 次，便出物能夠成型，大便順暢，便后無黏滯感）

11.

4）您的睡眠質(zhì)量怎么樣？

（質(zhì)量好：入睡快、不易被吵醒、睡后不易醒、少夢(mèng)、一覺到天亮、睡后未感疲乏）

12.

5）您的精神怎么樣？

（有生氣，有精氣神，有專注力）

13.

6）您平時(shí)有頭暈的現(xiàn)象嗎？

（自覺頭腦旋暈，輕者閉目自止，重者感覺自身或眼前景物旋轉(zhuǎn)，不能站立）

14.

7）您平時(shí)有心慌、心悸的感覺嗎？

（自覺心臟跳動(dòng)不安）

15.

8）您的身體平時(shí)有疼痛的感覺嗎？

16.

9）您平時(shí)有疲勞感嗎？

17.

10）您平時(shí)會(huì)煩躁易怒嗎？

18.

11）您平時(shí)會(huì)焦慮（擔(dān)心、著急、緊張、憂慮、不安等）或沮喪（灰心失望、做事情缺乏興趣、沒樂趣、提不起精神等）嗎？

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