腸胃問題評估
1. 性別
男
女
2. 年齡，體重
3. 胃部基本情況評估
有
無
幽門螺旋桿菌感染
胃炎
胃潰瘍或十二指腸潰瘍
胃糜爛
膽汁反流性胃炎
4. 具體癥狀
胃脹
口臭
打嗝
反酸
噯氣
胃痛
燒心
胃寒
5. 胃病時長
1年以內(nèi)
1-3年
3-5年
5-10年
10年以上
6. 消化系統(tǒng)狀況
排便頻率
排便形狀
飲食偏好（生冷、辛辣、濃茶、咖啡）
7. 情緒及心理狀況評估
大
中
小
情緒波動
心理壓力
8. 用藥情況
藥物名稱
用法用量
9. 有無以下睡眠問題
失眠
多夢
易醒
睡眠質(zhì)量好
10. 就寢時間
22：00前
22：00-24：00
24：00以后
11. 運動頻率
幾乎不運動
每周1-3次
幾乎每天運動
12. 日均飲水量
1500ml以下（不足5杯）
1500-2000毫升（5-8杯）
2000毫升以上（9杯以上）
13. 既往健康史
是否有基礎(chǔ)疾病或重大病史
近期檢查報告
家人是否有幽門螺旋桿菌感染/胃炎
14. 個性化調(diào)理訴求
關(guān)閉
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