跌倒警覺度量表

下列問題依您同意的程度，在最合適的□內打[√]

1. 您的性別：
2. 您的年齡段：
3. 最近三個月有無跌倒
Factor 1：活動安全及環(huán)境的警覺性
4. 當我感覺不舒服時，會先坐下來休息。
5.

浴室或廁所有沒有裝扶手，對我沒有影響。

6. 我習慣將東西堆放在床邊以便拿取。
7. 人多的時候，我會靠著墻走。
8. 地板潮濕時，我就小心走，不會滑倒的。
9. 起床時，我會先坐十分鐘才下床活動。
10. 晚上睡覺，我一定會開小燈。
11. 我會選擇防滑的鞋子來穿。
Factor 2：身體功能的警覺度
12.

雖然我走路有點不穩(wěn)，但下床扶著走到廁所是不會跌倒的。

13.

偶爾我會頭暈，但不會因為這樣就跌倒。

14. 我有助行器幫忙，下床活動不會跌倒的。
15.

雖然我視力不好，但下床活動不會跌倒的。

16. 雖然我的聽力有所下降，但下床活動不會跌倒的。
17. 雖然我晚上睡不好，但下床活動不會跌倒的。
Factor 3：藥物方面的警覺度
18. 我知道每天吃的藥有沒有提高我跌倒的可能性。
19.

我每天要服用四種以上的藥物，但吃這些藥物不會造成我跌倒

20.

雖然我服用的藥有跌倒發(fā)生的可能性，但是因為吃習慣了，所以不會跌倒。

Factor 4：認知行為的警覺度
21.

我不喜歡麻煩護理人員。

22. 晚上上廁所，不好意思麻煩別人。
23. 我覺得自己不太可能跌倒。
24. 我雖然年紀大，小心一點就不會跌倒。
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