口腔癥狀問卷

1. ID

2. 過去一年存在癥狀

牙齦出血口腔潰瘍牙齒變色無癥狀其他

3. 您近一年看過牙嗎

看過沒有看過

4. 您最近一次看牙的主要原因是什么

咨詢檢查預(yù)防治療不知道

5. 您過去12個(gè)月內(nèi)沒有看過牙的原因是

牙齒沒有問題牙病不重沒有時(shí)間經(jīng)濟(jì)困難，看不起牙看牙不能報(bào)銷附近沒有牙醫(yī)害怕傳染病害怕看牙疼痛很難找到信得過的牙醫(yī)掛號(hào)太難其他原因

口腔健康狀況評(píng)估量表（OHAT）

類別 0分=健康 1分=病變 2分=不健康

6. 嘴唇

黏膜光滑、濕潤色粉紅口角干燥、裂或發(fā)紅發(fā)現(xiàn)腫脹或腫塊，白斑/紅斑/潰瘍性斑塊;口角出血/潰爛

7. 舌頭

形態(tài)正常，舌面濕潤粗糙，色粉紅斑塊，皺裂，發(fā)紅，舌苔變厚舌體表面紅斑/白斑潰爛，腫脹

8. 牙齦組織

色粉紅，黏膜濕潤，表面平滑，無出血黏膜干燥、發(fā)亮、粗糙、紅腫，義齒下有一處潰爛/疼痛點(diǎn)牙齦腫脹、出血，出現(xiàn)潰爛，黏膜白斑/紅斑，義齒下方廣泛發(fā)紅

9. 唾液

黏膜組織濕潤，唾液稀薄，流動(dòng)性佳黏膜組織干燥，唾液分泌量少，受檢者自覺口干黏膜組織干燥發(fā)紅，唾液量少或無分泌，唾液粘稠，受檢者自覺口干

10. 天然牙是/否

牙齒或牙根無齲壞或折裂1-3顆牙齒或牙根齲壞或折裂/重度磨耗牙4顆以上牙齒或牙根齲壞或折裂/重度磨耗牙//剩余牙齒少于4顆

11. 義齒

無義齒；義齒基托或牙體無破損，義齒規(guī)律佩戴義齒一處破損，或義齒每天只戴1-2小時(shí)，或義齒松動(dòng)義齒超過一處破損，義齒缺失或磨損，松動(dòng)，需要義齒粘接劑

12. 口腔清潔

口腔潔凈，口內(nèi)或義齒內(nèi)無食物殘?jiān)蜓朗?/label>口腔內(nèi)有1-2個(gè)部位或義齒表面局部存在食物殘?jiān)?牙石/牙菌斑，或具有口臭口腔內(nèi)多個(gè)部位或義齒表面普遍存在食物殘?jiān)?牙石/牙菌斑，或具有嚴(yán)重的口臭

13. 牙齒疼痛

無牙痛相關(guān)行為表現(xiàn);無牙痛主訴、體征有牙痛主訴和/或具有牙痛相關(guān)行為表現(xiàn)，如:擠壓臉頰、咬唇、無法進(jìn)食/吞咽具有牙痛體征(面頰或牙齦腫脹，牙齒缺損，潰瘍)，并伴有牙痛主訴或具有牙痛相關(guān)行為表現(xiàn)(擠壓臉頰、咬唇、無法進(jìn)食/吞咽)

14. 既往治療

無假牙拔牙銀汞充填樹脂充填根管治療冠修復(fù)洗牙種植正畸其他

15. 假牙1

全口部分

16. 假牙2

活動(dòng)固定

17. 口腔問題

牙結(jié)石牙齦萎縮齲病殘根牙體缺失楔狀缺損磨損牙列不齊牙齒松動(dòng)牙隱裂智齒其他無問題

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