吳忠市人民醫(yī)院靜療橫斷面調(diào)研
尊敬的各位老師，大家好，非常感謝您百忙之中參加靜療橫斷面調(diào)研工作，為持續(xù)改進(jìn)我院護(hù)理質(zhì)量及靜脈治療工具使用等情況做數(shù)據(jù)統(tǒng)計，請您根據(jù)實際情況認(rèn)真填寫問卷，感謝您的支持與配合。
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床位號
是否輸液
是
否
不輸液原因
空床
無靜脈治療
檢查
外出
出院
輸液工具的種類
鋼針
留置針
中線導(dǎo)管
CVC
PICC
PORT
鋼針使用情況
單次使用（治療期間只輸一次液體）
單次輸液≥4h或輸液量≥1000ml
非單次輸液≥2天或≥bid
鋼針穿刺部位
前臂
手背
關(guān)節(jié)部位（腕、肘）
頭皮靜脈
頸外靜脈
下肢（包括踝關(guān)節(jié)）
其他穿刺部位
鋼針是否輸注特殊藥物
化療藥
心血管藥物
營養(yǎng)及脂肪乳劑等
脫水劑
高濃度電解質(zhì)
強(qiáng)酸/強(qiáng)堿
其它刺激性藥物
無
鋼針輸液并發(fā)癥
外滲/滲出
靜脈炎
其他
無并發(fā)癥
靜脈炎分級
一級靜脈炎（出現(xiàn)以下一種:輸液部位疼痛或輸液部位周圍發(fā)紅）
二級靜脈炎（出現(xiàn)以下兩種:輸液部位疼痛，紅斑，腫脹）
三級靜脈炎（所有下列癥狀明顯:沿著套管路徑出現(xiàn)疼痛，硬化）
四級靜脈炎（出現(xiàn)以下癥狀:沿著套管路徑出現(xiàn)疼痛，紅斑，硬化，可觸及靜脈條索）
五級靜脈炎（出現(xiàn)以下癥狀:沿著套管路徑出現(xiàn)疼痛，紅斑，硬化，可觸及靜脈條索，發(fā)熱）
留置針延長管或接頭內(nèi)有無陳舊性積血/回血
有
無
留置針的類型
普通密閉留置針
避光留置針（避光留置針+避光輸液器）
避光產(chǎn)品（避光輸液器，未使用避光留置針）
正壓防堵管留置針
開放式留置針
留置針穿刺部位
前臂
手背
關(guān)節(jié)部位（腕、肘）
頭皮靜脈
頸外靜脈
下肢（包括踝關(guān)節(jié)）
其他穿刺部位
留置針是否輸注特殊藥物
化療藥
心血管藥物
營養(yǎng)及脂肪乳劑等
脫水劑
高濃度電解質(zhì)
強(qiáng)酸/強(qiáng)堿
其它刺激性藥物
無
留置針目前留置時間(天)
1天
2天
3天
＞3天
留置針輸液連接
頭皮針連接肝素帽
無針接頭連接
輸液器直接連接
三通連接
其他
留置針延長管固定與維護(hù)
延長管未U型固定
輸液接頭壓迫穿刺點上方血管
未輸液時封管夾未夾
管夾夾閉未靠近針座處（封管夾夾閉在外側(cè)1/2處）
未高舉平臺法固定
輸液接頭固定未高于導(dǎo)管尖端
Y型接口白色端帽未朝血管外側(cè)
其他
無，規(guī)范固定
留置針敷料固定與維護(hù)
敷料未以穿刺點為中心
敷料卷邊、松動
貼膜內(nèi)有積血/滲液
膠布遮蓋穿刺點
膠布纏繞過多(＞3條)
敷料上書寫標(biāo)識
標(biāo)識貼項目填寫不全(無時間或日期)
其他
無以上問題
留置針輸液并發(fā)癥
外滲、滲出
滲血/滲液
靜脈炎
堵管
皮疹
其他
無并發(fā)癥
靜脈炎分級
一級靜脈炎（出現(xiàn)以下一種:輸液部位疼痛或輸液部位周圍發(fā)紅）
二級靜脈炎（出現(xiàn)以下兩種:輸液部位疼痛，紅斑，腫脹）
三級靜脈炎（所有下列癥狀明顯:沿著套管路徑出現(xiàn)疼痛，硬化）
四級靜脈炎（出現(xiàn)以下癥狀:沿著套管路徑出現(xiàn)疼痛，紅斑，硬化，可觸及靜脈條索）
五級靜脈炎（出現(xiàn)以下癥狀:沿著套管路徑出現(xiàn)疼痛，紅斑，硬化，可觸及靜脈條索，發(fā)熱）
留置針沖、封管液類型（不定項選擇）
預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器
手工配置生理鹽水
手工配置肝素鹽水
中線導(dǎo)管或接頭內(nèi)有無陳舊性積血/回血
有
無
中線導(dǎo)管穿刺部位
前臂
肘關(guān)節(jié)
上臂
中線導(dǎo)管是否輸注特殊藥物
化療藥
心血管藥物
營養(yǎng)及脂肪乳劑等
脫水劑
高濃度電解質(zhì)
強(qiáng)酸/強(qiáng)堿
其它刺激性藥物
無
中線導(dǎo)管目前留置時間
≤7天
8~14天
15~28天
>28天
中線導(dǎo)管輸液連接
頭皮針連接肝素帽
無針接頭連接
輸液器直接連接
三通連接
其他
中線導(dǎo)管固定方式
僅貼膜固定
思樂扣+貼膜
縫線縫合+貼膜
其他
中線導(dǎo)管敷料固定與維護(hù)
敷料未以穿刺點為中心
貼膜未全部覆蓋思樂扣（如使用思樂扣）
敷料卷邊、松動
貼膜內(nèi)有積血/滲液
遮蓋穿刺點
膠布纏繞過多
敷料上直接書寫標(biāo)識
標(biāo)識貼項目填寫不全
未按時維護(hù)（＞7天）
導(dǎo)管外露部分固定打折
其他
無以上問題
中線導(dǎo)管輸液并發(fā)癥
外滲、滲出
穿刺點滲血/滲液
穿刺點發(fā)紅/疼痛/膿液
靜脈炎
堵管
脫管(指導(dǎo)管脫出>2厘米)
皮疹
其他
無并發(fā)癥
靜脈炎分級
一級靜脈炎（出現(xiàn)以下一種:輸液部位疼痛或輸液部位周圍發(fā)紅）
二級靜脈炎（出現(xiàn)以下兩種:輸液部位疼痛，紅斑，腫脹）
三級靜脈炎（所有下列癥狀明顯:沿著套管路徑出現(xiàn)疼痛，硬化）
四級靜脈炎（出現(xiàn)以下癥狀:沿著套管路徑出現(xiàn)疼痛，紅斑，硬化，可觸及靜脈條索）
五級靜脈炎（出現(xiàn)以下癥狀:沿著套管路徑出現(xiàn)疼痛，紅斑，硬化，可觸及靜脈條索，發(fā)熱）
中線導(dǎo)管沖、封管液類型（不定項選擇）
預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器
手工配置生理鹽水
手工配置肝素鹽水
PICC導(dǎo)管或接頭內(nèi)有無陳舊性積血/回血
有
無
PICC導(dǎo)管類型-導(dǎo)管腔數(shù)
單腔
雙腔
三腔
PICC穿刺血管
貴要靜脈
肘正中靜脈
頭靜脈
肱靜脈
頸外靜脈
新生兒其他部位
下肢靜脈
其他部位
PICC目前留置時間
<一個月
1-6個月
6-12月
>12月
PICC輸液連接
頭皮針連接肝素帽
無針接頭連接
輸液器直接連接
三通連接
其他
PICC導(dǎo)管固定方式
僅貼膜固定
思樂扣+貼膜
縫線縫合+貼膜
其他
PICC敷料固定與維護(hù)
敷料未以穿刺點為中心
貼膜未全部覆蓋思樂扣（如使用思樂扣）
敷料卷邊、松動
貼膜內(nèi)有積血/滲液
遮蓋穿刺點
膠布纏繞過多
敷料上直接書寫標(biāo)識
標(biāo)識貼項目填寫不全
未按期維護(hù)（＞7天）
導(dǎo)管外露部分固定打折
其他
無以上問題
PICC導(dǎo)管輸液并發(fā)癥
外滲、滲出
穿刺點滲血/滲液
穿刺點發(fā)紅/疼痛/膿液
靜脈炎
堵管
脫管(指導(dǎo)管脫出>2厘米)
皮疹
其他
無并發(fā)癥
靜脈炎分級
一級靜脈炎（出現(xiàn)以下一種:輸液部位疼痛或輸液部位周圍發(fā)紅）
二級靜脈炎（出現(xiàn)以下兩種:輸液部位疼痛，紅斑，腫脹）
三級靜脈炎（所有下列癥狀明顯:沿著套管路徑出現(xiàn)疼痛，硬化）
四級靜脈炎（出現(xiàn)以下癥狀:沿著套管路徑出現(xiàn)疼痛，紅斑，硬化，可觸及靜脈條索）
五級靜脈炎（出現(xiàn)以下癥狀:沿著套管路徑出現(xiàn)疼痛，紅斑，硬化，可觸及靜脈條索，發(fā)熱）
PICC沖、封管液類型（不定項選擇）
預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器
手工配置生理鹽水
手工配置肝素鹽水
CVC導(dǎo)管或接頭內(nèi)有無陳舊性積血/回血
有
無
CVC導(dǎo)管類型
單腔
雙腔
三腔
CVC穿刺血管/部位
鎖骨下靜脈
頸內(nèi)靜脈
股靜脈
CVC留置時間
≤7天
8~14天
15~28天
>28天
CVC輸液連接
頭皮針連接肝素帽
無針接頭連接
輸液器直接連接
三通連接
其他
CVC導(dǎo)管固定方式
僅貼膜固定
思樂扣+貼膜
縫線縫合+貼膜
其他
CVC敷料固定與維護(hù)
敷料未以穿刺點為中心
貼膜未全部覆蓋思樂扣（如使用思樂扣）
敷料卷邊、松動
貼膜內(nèi)有積血/滲液
遮蓋穿刺點
膠布纏繞過多
敷料上直接書寫標(biāo)識
標(biāo)識貼項目填寫不全
未按期維護(hù)（＞7天）
導(dǎo)管外露部分固定打折
其他
無以上問題
CVC導(dǎo)管輸液并發(fā)癥
外滲、滲出
穿刺點滲血/滲液
穿刺點發(fā)紅/疼痛/膿液
靜脈炎
堵管
脫管(指導(dǎo)管脫出>2厘米)
皮疹
其他
無并發(fā)癥
靜脈炎分級
一級靜脈炎（出現(xiàn)以下一種:輸液部位疼痛或輸液部位周圍發(fā)紅）
二級靜脈炎（出現(xiàn)以下兩種:輸液部位疼痛，紅斑，腫脹）
三級靜脈炎（所有下列癥狀明顯:沿著套管路徑出現(xiàn)疼痛，硬化）
四級靜脈炎（出現(xiàn)以下癥狀:沿著套管路徑出現(xiàn)疼痛，紅斑，硬化，可觸及靜脈條索）
五級靜脈炎（出現(xiàn)以下癥狀:沿著套管路徑出現(xiàn)疼痛，紅斑，硬化，可觸及靜脈條索，發(fā)熱）
CVC沖、封管液類型（不定項選擇）
預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器
手工配置生理鹽水
手工配置肝素鹽水
PORT導(dǎo)管或接頭內(nèi)有無陳舊性積血/回血
有
無
PORT穿刺部位
胸壁
手臂
PORT目前留置時間
3月以內(nèi)(含3月)
3-6月(含6月)
6月-1年(含1年)
大于1年
輸液港針連接
頭皮針連接肝素帽
無針接頭連接
輸液器直接連接
三通連接
其他
PORT敷料固定與維護(hù)
敷料未以穿刺點為中心
敷料卷邊、松動
貼膜內(nèi)有積血/滲液
遮蓋穿刺點
膠布纏繞過多
敷料上直接書寫標(biāo)識
標(biāo)識貼項目填寫不全
未按時維護(hù)（治療期間＞7天）
導(dǎo)管外露部分固定打折
其他
無以上問題
PORT輸液并發(fā)癥
外滲、滲出
穿刺點滲血/滲液
穿刺點發(fā)紅/疼痛/膿液
靜脈炎
堵管
皮疹
其他
無并發(fā)癥
靜脈炎分級
一級靜脈炎(出現(xiàn)以下一種：輸液部位疼痛或輸液部位周圍發(fā)紅)
二級靜脈炎(出現(xiàn)以下兩種：輸液部位疼痛，紅斑，腫脹)
三級靜脈炎(所有下列癥狀明顯：沿著套管路徑出現(xiàn)疼痛，硬化)
四級靜脈炎(出現(xiàn)以下癥狀：沿著套管路徑出現(xiàn)疼痛，紅斑，硬化，可觸及靜脈條索)
五級靜脈炎(出現(xiàn)以下癥狀：沿著套管路徑出現(xiàn)疼痛，紅斑，硬化，可觸及靜脈條索，發(fā)熱)
PORT沖、封管液類型（不定項選擇）
預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器
手工配置生理鹽水
手工配置肝素鹽水
輸液器類型
一次性普通輸液器
一次性精密輸液器
一次新避光普通輸液器
一次性避光精密輸液器
一次性避光精密微劑量輸液器
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