漢化版癌癥康復(fù)問卷 (CRQ) 調(diào)查

為了了解您的身體功能情況及康復(fù)需求，請(qǐng)您根據(jù)自己的真實(shí)情況完成問卷，您所提供的資料我們將會(huì)嚴(yán)格保密。

一、基本信息

您的年齡：
您的性別：
文化程度：
您目前從事的職業(yè)：
婚姻狀況：
居住狀況：
居住地區(qū)：
收入水平：
診斷：
10. 從確診到目前有多長(zhǎng)時(shí)間：____ 年___月
疾病分期

13、是否復(fù)發(fā)：

治療狀態(tài)
您既往或目前就診的醫(yī)院級(jí)別：

二、診斷或治療后身體功能情況

在癌癥診斷或治療后，我的身體功能發(fā)生了一些變化：

若上一題選擇“是”，需勾選具體癥狀及部位：
哪個(gè)部位疼痛？
哪個(gè)部位僵硬？
哪個(gè)部位無力？
哪個(gè)部位腫脹？
哪個(gè)部位麻木和刺痛感？
請(qǐng)列出您經(jīng)歷的癌癥或治療導(dǎo)致的其他癥狀：
我正在尋求處理以上問題的方法：
我知道在哪里可以找到解決以上問題的方法：
如果您需要治療來幫助解決上述問題，您能夠或愿意多久來醫(yī)院進(jìn)行一次治療？
您是否預(yù)見到去醫(yī)院進(jìn)行治療會(huì)遇到困難？
有哪些困難？
請(qǐng)列出影響您身體功能的其他并發(fā)癥：

三、生活質(zhì)量調(diào)查

1．您從事一些費(fèi)力的活動(dòng)有困難嗎,比如說提很重的購(gòu)物袋或手提箱？
2．長(zhǎng)距離行走對(duì)您來說有困難嗎？
3．戶外短距離行走對(duì)您來說有困難嗎？
4．您白天需要呆在床上或椅子上嗎？
5．您在吃飯、穿衣、洗澡或上廁所時(shí)需要他人幫忙嗎？
在過去的一星期內(nèi)：
6．您在工作和其他日?；顒?dòng)中是否受到限制？
7．您在從事您的愛好或休閑活動(dòng)時(shí)是否受到限制？
8．您有氣短嗎？
9．您有疼痛嗎？
10．您需要休息嗎？
11．您睡眠有困難嗎？
12．您覺得虛弱嗎？
13．您食欲不振（沒有胃口）嗎？
14．您覺得惡心嗎？
15．您有嘔吐嗎？
16．您有便秘嗎？
在過去的一星期內(nèi)：
17．您有腹瀉嗎？
18．您覺得累嗎？
19．疼痛影響您的日常活動(dòng)嗎？
20．您集中精力做事有困難嗎，如讀報(bào)紙或看電視？
21．您覺得緊張嗎？
22．您覺得憂慮嗎？
23．您覺得脾氣急躁嗎？
24．您覺得壓抑（情緒低落）嗎？
25．您感到記憶困難嗎？
26．您的身體狀況或治療影響您的家庭生活嗎？
27．您的身體狀況或治療影響您的社交活動(dòng)嗎？
28．您的身體狀況或治療使您陷入經(jīng)濟(jì)困難嗎？

對(duì)下列問題，請(qǐng)選出一個(gè)最適合您的數(shù)字。

29．您如何評(píng)價(jià)在過去一星期內(nèi)您總的健康情況？

非常差 (1)
非常好(7)

30．您如何評(píng)價(jià)在過去一星期內(nèi)您總的生命質(zhì)量？

非常差 (1)
非常好(7)

感謝您耐心完成本次問卷。您的真實(shí)反饋將有助于我們更好地了解癌癥患者的康復(fù)需求，推動(dòng)個(gè)性化康復(fù)服務(wù)的改進(jìn)。祝您身心康健，生活愉快！再次感謝您的參與與支持！

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