AAA網(wǎng)絡(luò)問診單

1. 網(wǎng)診存在誤診風(fēng)險，填寫此問診單時已知曉，請患者為自己負(fù)責(zé)。

我已知曉，允許以上治療我拒絕治療

2. 基本信息：

姓名：
性別：
年齡:

3. 問診時間

4. 主訴、主要想解決的問題、主要不舒服的癥狀

5. 是否是感冒、發(fā)熱類疾病

是否

6. 服藥史、煙酒咖啡史（頻率）、手術(shù)史、家族遺傳病史

有：無

7. 過敏性疾病史

無過敏性鼻炎過敏性蕁麻疹過敏性結(jié)膜炎食物和藥物過敏

8. 慢性病史

無慢性阻塞性肺疾病痛風(fēng)、高尿酸血癥高血壓冠心病高血脂糖尿病腦血管病史

9. 西醫(yī)檢查結(jié)果，拍攝后自行上傳或發(fā)到微信

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10. 拍攝清晰舌象照片，關(guān)閉美顏拍，攝時30min內(nèi)不要食用帶顏色的食物，建議打開相機自帶的閃光燈，或進行補光，更清晰。

若為兒科病人，請清晰拍攝手指血絡(luò)。拍攝后自行上傳或發(fā)到微信

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11.

病史大致發(fā)展過程，起因經(jīng)過，及本表格癥狀的說明

12. 大便情況

頻率（幾天一次/一天幾次）質(zhì)地顏色感覺拉不干凈/有便意拉不出來大便容易沖不干凈大便特別臭穢（味道很大）排便前明顯腹痛，排后緩解肛門灼熱感晨起（4-7點）腹瀉便中有黏液肛門重墜感腸鳴、肚子響排便無力拉肚子的明顯誘因

13. 小便情況

顏色及質(zhì)地自覺小便量如何夜尿頻率小便澀痛尿急（有尿時憋不住）尿不盡尿頻（剛解完不久又想再解）尿中有砂石有尿也尿不出來遺尿（睡眠小便自出）飲水后就想尿小便后疼痛尿等待排尿灼熱

14. 喝水情況

不易渴總渴、喝水不解渴總渴、喝水能緩解渴但不想喝水喜歡喝熱水喜歡喝涼水

15. 體能情況

容易累乏力氣短、喘不上氣身體沉重喜坐或躺

16. 飲食情況

吃飯頻率及吃飯時間飲食偏好（味道、葷素）飯量、食欲情況飯后容易餓食欲低下、吃不下腹脹及腹脹發(fā)生誘因（飯前飯后）惡心嘔吐厭油反胃、反酸胃痛飯后經(jīng)常打嗝早飽食入即吐早上吃晚上吐，晚上吃早上吐吞咽困難干嘔不吐

17. 睡眠情況

早醒、中途易醒入睡困難白天嗜睡多夢中途醒后能否繼續(xù)入睡躺床上多久能睡著睡眠總時長幾點入睡、幾點醒醒后不適癥狀（如打嗝、煩躁、乏力）

18. 精神情況

易怒、煩躁、喜怒無常總心情不爽、情緒低落喜歡嘆氣，嘆氣后舒服健忘頭暈（誘因，如腦力勞動后）頭沉重（同前）心煩易怒易焦慮易受驚壓力大

19. 痰情況

痰量多少（痰少則后續(xù)可不填）痰色及質(zhì)地易咳出不易咳出鼻涕量多睡前、晨起痰多痰從哪來痰有異味

20. 胸脅情況

跳過或無癥狀胸中發(fā)熱、煩躁胸悶心慌心悸自覺有氣從小肚子上沖頂心自覺有氣從胃部上沖頂心兩脅刺痛兩脅脹痛吞咽困難吸氣性呼吸困難（吸不進）呼氣性呼吸困難（呼不出）端坐呼吸（坐著才能喘上氣）

21. 身體疼痛不適癥狀

頸部肌肉僵硬不適頸部肌肉疼痛腰部肌肉疼痛腰部肌肉僵硬不適下肢麻木、放電感下肢踩棉花感自覺下肢控制不利，沒勁背部僵硬不適背部肌肉疼痛行走不利足跟痛

22. 經(jīng)帶胎產(chǎn)情況（限女性）

跳過或無列表癥狀懷孕史末次月經(jīng)時間（距離問診最近的一次月經(jīng)開始時間）月經(jīng)周期（開始到開始）行經(jīng)天數(shù)（開始到結(jié)束）月經(jīng)量變化月經(jīng)顏色月經(jīng)血塊痛經(jīng)、經(jīng)前疼痛陰部瘙癢感/白帶異味白帶色、量、質(zhì)地經(jīng)期前后其他癥狀（自行補充）乳房脹痛手腳心熱乳頭流膿非經(jīng)期陰道自行流血

23. 男性生殖情況（限男性）

跳過或無列表癥狀硬度不夠早泄遺精(睡時)易勃起不易射精滑精(醒時)睪丸痛陰囊內(nèi)縮陰囊潮濕陰囊掣痛陰囊墜脹射精后身體不適(請具體補充)性欲亢盛外陰分泌物多、異味性生活中途疲軟晨勃減少性欲低下

24. 五官問題情況（眼部分）

跳過或無癥狀眼干眼睛紅腫、血絲目痛眼睛干澀眼脹眼眶痛畏光迎風(fēng)流淚視物模糊眼癢眼部分泌物多眼有瘀斑、黑點

25. 五官問題情況（耳鼻部分）

跳過或無癥狀耳鳴耳聾(不聞聲)耳癢耳痛鼻干鼻塞、嗅覺減退打噴嚏頻繁

26. 咽喉及口腔問題

跳過或無癥狀口中粘膩口苦、嘴中異味口干、咽干咽癢、干咳咽部異物感、哽咽不利咽痛容易口腔潰瘍口中沒味道睡覺流口水咽部紅腫疼痛聲音嘶啞、發(fā)音不利睡眠呼吸暫停口角糜爛口氣臭穢牙齒滲血牙齦萎縮

27. 皮膚疾病癥狀情況

跳過或無癥狀皮膚瘙癢皮膚疼痛皮膚灼熱皮膚麻木皮膚蟻行感皮脂溢出紅斑（不凸起）丘疹（凸起）水皰掉皮、鱗屑糜爛皮膚腫脹及腫脹特點干裂皮膚濕爛、滲液

28. 以下為有特定不適癥狀所需的問診，請您有相關(guān)癥狀時仔細(xì)閱讀并選擇

有無

29. 胃痛選擇性必填

跳過或無癥狀疼痛感覺疼痛緩解因素疼痛因素

30. 頭痛選擇性必填

頭痛部位頭痛發(fā)作頻率頭痛發(fā)作時段頭痛持續(xù)時間頭痛感覺頭痛伴隨癥狀頭痛/頭暈加劇或緩解因素頭暈特點

31. 寒熱情況【若為第5問選擇是，則本項必填】

跳過或無癥狀怕冷，穿衣不緩解怕冷，穿衣緩解怕熱夏天怕冷怕冷且發(fā)熱腰、腹發(fā)涼下午發(fā)熱最嚴(yán)重一會冷一會熱/怕冷且怕熱午后發(fā)熱嚴(yán)重，皮膚摸久覺熱高熱、怕熱手腳涼手腳汗多手腳發(fā)熱（手心/手背）

32. 其他癥狀選擇性必填

早起臉油多額頭油多下肢腫脹眼皮腫脹后背發(fā)涼肢體麻木易抽筋肢體不自主顫動

33. 出汗情況選擇性必填

出汗誘因出汗部位出汗感覺出汗時間

34. 咳嗽情況選擇性必填

咳嗽頻率咳嗽持續(xù)時間咳嗽誘因咯血咳而有聲，聲響劇烈咳嗽伴隨胸痛咳嗽的其他伴隨癥

35. 皮膚疾病或下肢水腫照片，拍攝后自行上傳或發(fā)到微信

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