美年?健康健康體檢問(wèn)卷
尊敬的貴賓:
歡迎您來(lái)到美年大健康!
為了幫助您在本次體檢中獲得更
精準(zhǔn)、有效、有價(jià)值
的健康篩查結(jié)果，我們誠(chéng)摯邀請(qǐng)您認(rèn)真填寫這份《健康體檢問(wèn)卷》，約耗時(shí)5分鐘完成。
這不是一張簡(jiǎn)單的表單，而是依據(jù)
國(guó)家權(quán)威指南與國(guó)際循證醫(yī)學(xué)證據(jù)
設(shè)計(jì)的專業(yè)健康評(píng)估工具。每一個(gè)問(wèn)題的背后，都蘊(yùn)含著對(duì)您身體狀態(tài)的深度洞察，是醫(yī)生識(shí)別潛在健康風(fēng)險(xiǎn)、制定個(gè)性化篩查建議的重要依據(jù)。
醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn):
超過(guò)60%的慢性疾病風(fēng)險(xiǎn)，可以通過(guò)科學(xué)問(wèn)診在體檢前精準(zhǔn)識(shí)別。
您所提供的信息將嚴(yán)格保密，并將用于:
·
優(yōu)化您本次體檢項(xiàng)目的科學(xué)性與針對(duì)性
·
協(xié)助醫(yī)生對(duì)體檢結(jié)果進(jìn)行更加個(gè)性化的分析與解讀
·
為后續(xù)健康管理服務(wù)打下專業(yè)基礎(chǔ)
我們承諾:您每一個(gè)認(rèn)真作答的選項(xiàng)，都可能換來(lái)一次更早的預(yù)防、更準(zhǔn)的篩查與更高的健康保障。
感謝您的配合與信任，祝您體檢順利、健康常在!
美年大健康東莞分公司 健康管理中心 敬上
1. 姓名
2. 性別
男
女
3. 出生日期：
4. 身份證號(hào)碼
5. 聯(lián)系電話
6. 職業(yè)類型
辦公室久坐
戶外勞動(dòng)
夜班/輪班
學(xué)生
其他:
7. 婚姻狀況
已婚
未婚
離異
喪偶
8. 生育狀況(女性)
未育
已育:
流產(chǎn)史:
9. 家庭住址/工作單位
10. 本次體檢套餐名稱
11. 填寫日期：
A. 醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)信息模塊（A01–A06）
12.
A01 個(gè)?疾病史
您?前或既往是否被醫(yī)?確診以下疾??？（可多選）
頭部疾?。ㄈ缒X卒中、癲癇、抑郁）
甲狀腺疾?。ńY(jié)節(jié)、甲亢、橋本等）
肺部疾?。ㄏ?、肺結(jié)節(jié)、肺結(jié)核等）
??管疾?。ü?病、??壓等）
肝膽疾?。ㄖ靖?、?肝、肝硬化等）
胃腸疾?。ㄎ秆?、腸息?、幽?螺桿菌等）
惡性腫瘤（如肺癌、胃癌、乳腺癌等）
腎臟疾病（慢性腎病、結(jié)?等）
泌尿系統(tǒng)疾病
?濕免疫性疾病
?關(guān)節(jié)病（?質(zhì)疏松、椎間盤突出等）
內(nèi)分泌疾?。ㄌ悄虿 ⑼?、?脂?癥）
胰腺疾病
乳腺疾病（?性）
前列腺疾?。行裕?/label>
其他
?
13.
A02 ?術(shù)史
您是否接受過(guò)以下常??術(shù)？（可多選）
肺結(jié)節(jié)?術(shù)
甲狀腺?術(shù)
胃腸道息?切除術(shù)
冠脈?架置?
?臟起搏器植?
剖宮產(chǎn)?術(shù)（?性）
?宮肌瘤?術(shù)、?宮切除術(shù)（?性）
卵巢囊腫?術(shù)（?性）
膽囊切除術(shù)
腰椎間盤?術(shù)
疝?、闌尾、?折等其他?術(shù)
??術(shù)史
14.
A03 當(dāng)前身體癥狀?評(píng)
來(lái)體檢前，您有以下身體不適嗎？（可多選）
頭部不適（頭暈、頭痛、頭脹等）
眼部不適（異物感、畏光、復(fù)視等）
咽部不適（異物感、打鼾、吞咽困難等）
呼吸道癥狀（咳嗽、?喘、呼吸困難等）
肩頸不適、上肢麻?、頸部壓迫感等
胸部不適（胸悶、胸痛、?慌等）
腹部不適（腹痛、腹脹等）
?便異常（腹瀉、便秘、便?等）
?便異常（尿頻、尿急、尿痛、尿?等）
關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)僵硬受限
腰腿酸痛、活動(dòng)受限、麻?等
不明原因體重下降（3個(gè)?內(nèi)減輕＞10%）
其他
?不適
15.
A04 過(guò)敏史
是否有藥物過(guò)敏史？
是（請(qǐng)注明）
否
16.
A05 家族疾病史
您的直系親屬（??、兄弟姐妹）是否患有以下疾?。浚啥噙x）
惡性腫瘤（請(qǐng)注明部位）
?臟?。ü?病、?肌梗死）
腦?管疾?。X卒中等）
慢性肺病（如慢?、肺?腫）
糖尿病
??壓
?脂?癥
腎臟疾病
?質(zhì)疏松
?濕/類?濕關(guān)節(jié)炎
其他，尿酸?
?
17.
A06 藥物/保健品使?情況
您是否?期（≥6個(gè)?）服?以下藥物？（可多選）
降壓藥
降糖藥或胰島素
調(diào)脂藥
降尿酸藥
抗?素
鎮(zhèn)靜藥、安眠藥
抗抑郁、精神類藥物
保健品
激素類藥物
中藥/草藥
避孕藥（?性）
?服藥習(xí)慣
B. 營(yíng)養(yǎng)與飲?結(jié)構(gòu)模塊（B01–B08）
18.
B01 主?種類（可多選）
精制??為主
粗細(xì)搭配
偏愛(ài)粗糧（糙?、燕?等）
經(jīng)常??雜?
19.
B02 蔬菜攝?量（每天飯碗計(jì)）
≤ 1碗
2-3碗
4-5碗
≥5碗
20.
B03 您平常主要的蛋?質(zhì)攝?來(lái)源是？（可多選）
紅?類（豬???）
??類（? / 雞 / 鴨等）
植物性蛋?（??制品、堅(jiān)果等）
蛋類 / 奶類
加??制品（?腸、?腿、培根等）
?蛋?補(bǔ)劑（乳清蛋?粉、蛋?棒等
21.
B04 您平常吃?果的習(xí)慣為？（可多選）
每?吃1-2種、適量、集中于?天
喜歡飯后吃?果
晚上21:00后也會(huì)吃?果（當(dāng)宵夜）
?次吃?量（超過(guò)2種、300克以上）
偏好?糖?果（如葡萄、榴梿、芒果、荔枝等）
?果常當(dāng)正餐吃 / ?來(lái)代替正餐
?乎不吃?果
22.
B05 您是否偏好以下類型的重口味食物？（可多
選）
咸味重（如腌制品、泡菜、醬菜、咸菜）
油炸類（如炸雞、炸薯?xiàng)l、油條等）
燒烤類（如炭烤肉、烤串等）
濃湯類（如火鍋湯底、鹵水、骨頭湯）
每日攝鹽量較高 / 喜歡重口調(diào)味
飲食較清淡，無(wú)以上情況
23.
B06 您平常是否有下列飲食習(xí)慣？（可多選）
喜歡趁熱吃滾燙的食物（剛出鍋即入口）
喝滾燙湯或熱飲（＞65°C）頻率較高
吃飯時(shí)常覺(jué)得“口腔被燙”但已習(xí)慣
偶爾吃熱食，但溫度適中
不喜歡熱食或習(xí)慣吹涼后再吃
24.
B07 以下哪些飲食行為符合您的日常？（可多選）
經(jīng)常吃零食或高糖飲料（如奶茶、可樂(lè)、甜點(diǎn)）
每天有 ≥1 次外食或點(diǎn)外賣
常在晚上 21:00 后進(jìn)食（如夜宵）
偏愛(ài)燒烤、煎炸、油膩食物
食物偏咸、重口味
飲食規(guī)律，無(wú)以上情況
25.
B08 以下哪些是您日常烹調(diào)或攝入脂肪的主要來(lái)源？（可多選）
植物油（如菜籽油、大豆油、花生油）
椰子油 / 棕櫚油 / 動(dòng)物油（豬油、黃油等）
亞麻籽油 / 橄欖油 / 牛油果油等富含不飽和脂肪酸的植物油
含油加工食品（餅干、糕點(diǎn)、薯片、蛋黃醬）
含高脂乳制品（全脂奶酪、冰淇淋等）
日常飲食較清淡，脂肪攝入量較少
C. 物質(zhì)使用模塊（C01–C03）
26.
C01 您吸煙嗎？
不吸煙，也無(wú)二手煙暴露
不吸煙，但有被動(dòng)吸煙暴露（家人 / 同事）
吸煙（≥1年，每天≥1支）
已戒煙（≥6個(gè)月）
27.
?【追問(wèn)】：累計(jì)煙齡 = 吸煙年數(shù) × 每天平均支數(shù)
?【若當(dāng)前仍吸煙】是否使用電子煙？
是
否
28.
C02 以下哪些飲品您在日常生活中經(jīng)常飲用？（可
多選）
咖啡（≥1杯/天）
奶茶（含茶或咖啡成分）
茶類飲品（如綠茶、紅茶、烏龍茶等）
功能飲料（如紅牛、東鵬、能量飲料）
以上都不常喝
不確定所飲是否含咖啡因
29.
C03 您飲酒嗎？
不飲酒
已戒酒（≥6個(gè)月）
偶爾飲酒（每月＜1次）
每月＞10次
30.
?酒精種類與飲用量（可選多項(xiàng)）
烈性酒（白酒）
啤酒
紅酒/黃酒
其他
31.
?【每日飲用量】
＜50ml
50–100ml
＞100ml
D. 睡眠節(jié)律模塊（D01）
32.
睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià)：
良好
一般（多夢(mèng)、易醒）
較差（失眠、入睡困難）
33.
平均入睡時(shí)間：
21:00前
21:00-23:00
23:00-01:00
01:00后
34.
每晚睡眠時(shí)長(zhǎng)：
≥8小時(shí)
6-8小時(shí)
4-6小時(shí)
≤4小時(shí)
E. 身體活動(dòng)模塊（E01–E02）
35.
E01 平?久坐時(shí)間（?作?）
每天4?時(shí)以內(nèi)
4–6?時(shí)
6–8?時(shí)
超過(guò)8?時(shí)
36.
是否主動(dòng)中斷久坐？
每30分鐘起身?次
每?時(shí)起身?次
每2?時(shí)起身?次
很少動(dòng)
37.
E02 您平常是否有運(yùn)動(dòng)習(xí)慣？
每天運(yùn)動(dòng)
每周3-5次
每周1-2次
很少或沒(méi)有規(guī)律運(yùn)動(dòng)
38.
您主要的運(yùn)動(dòng)類型為：
有氧（快?、慢跑、游泳等）
?量（舉重、核?訓(xùn)練）
柔韌（瑜伽、拉伸等）
其他
39.
?【每次時(shí)?】
＞60分鐘
30-60分鐘
＜30分鐘
F. 情緒心理與精神韌性模塊（F01–F03）
40.
F01 近一年內(nèi)是否出現(xiàn)以下情況？（可多選）
易煩躁
情緒低落
精力難集中
失眠
感覺(jué)孤獨(dú)無(wú)助
無(wú)以上情況
41.
?【是否使用情緒/睡眠類藥物】
是
否
42.
F02 當(dāng)您面對(duì)壓力或情緒波動(dòng)時(shí)，通常會(huì)怎么反
應(yīng)？（可多選）
習(xí)慣自己默默承受，不太表達(dá)
向親近的人傾訴（朋友、家人）
會(huì)出現(xiàn)憤怒、摔東西、暴躁等行為
轉(zhuǎn)移注意力（工作、運(yùn)動(dòng)、購(gòu)物等）
偏向壓抑或否認(rèn)自己的情緒
情緒來(lái)得快，但也能自我調(diào)節(jié)
43.
F03 關(guān)于生活的意義與精神支持，以下哪些說(shuō)法符
合您？（可多選）
我感到生活有目標(biāo)、有方向
當(dāng)我困擾時(shí)，有信仰或精神力量支持我
我有冥想、正念或禱告等精神練習(xí)習(xí)慣
有時(shí)會(huì)感到迷茫、找不到生活的意義
我傾向以現(xiàn)實(shí)目標(biāo)為主，不太關(guān)注精神層面
從未思考過(guò)這個(gè)問(wèn)題
G. 社會(huì)參與與支持模塊（G01–G02）
44.
G01 在您感到困擾、焦慮或有困難時(shí)，是否有人
可以傾訴或求助？
有，家人或伴侶愿意傾聽(tīng)和支持我
有，朋友/同事/心理咨詢師等非家庭支持者
有，但不方便常聯(lián)系 / 感覺(jué)不被理解
沒(méi)有，我常常選擇獨(dú)自應(yīng)對(duì)或忍耐
45.
G02 您每周平均有多少次與朋友、家人或同事面
對(duì)面交流？
每天都與人面對(duì)面交流（＞5次/周）
每周約2–4次社交（含吃飯、運(yùn)動(dòng)、活動(dòng)）
每周僅1次以下社交活動(dòng)
近一個(gè)月幾乎沒(méi)有線下社交
我更喜歡獨(dú)處 / 不太主動(dòng)聯(lián)絡(luò)他人
H. 泌尿與排泄功能模塊（H01）
46.
以下排泄相關(guān)癥狀，是否有出現(xiàn)在您身上？（可多
選）
排便不規(guī)律（便秘 / 腹瀉交替，每日＞3次）
排便困難 / 糞便干結(jié) / 需用力排便
夜間排尿 ≥2次 / 白天排尿次數(shù)過(guò)多（＞8次）
排尿費(fèi)力 / 尿不盡 / 尿線變細(xì)
尿液顏色異常（泡沫尿 / 紅色尿 / 混濁）
無(wú)明顯異常，排泄規(guī)律正常
關(guān)閉
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