干預(yù)-患者問卷（一）

一、一般人口學(xué)資料
1.患者姓名:
調(diào)查點(diǎn)（T1、T2、T3）
2.您平均每日睡眠時(shí)間: 小時(shí)
3.您平均一周內(nèi)夜間醒來的次數(shù):
4.近一周您使用催眠藥物的情況:
5.心理痛苦評分（0-10分）:

M. D. Anderson癥狀評估量表


第一部分：您的癥狀有多嚴(yán)重？

請您根據(jù)您在過去的24小時(shí)中下列癥狀的嚴(yán)重程度。請將下列每一項(xiàng)從0（無癥狀）至10（能想象的最嚴(yán)重程度）之間圈一數(shù)字以表示癥狀的嚴(yán)重度．

  • 無癥狀0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10極其嚴(yán)重
1 您疼痛最嚴(yán)重的程度為？
2您疲勞（乏力）最嚴(yán)重程度為？
3 您惡心最嚴(yán)重的程度為？
4 您睡眠不安最嚴(yán)重的程度為？
5您最苦惱的程度為？
6您氣短最嚴(yán)重的程度為？
7您健忘最嚴(yán)重的程度為？
8您胃口最差的程度為？
9 您瞌睡（昏昏欲睡）最嚴(yán)重的程度為？
10您口干最嚴(yán)重的程度為？
11 您悲傷感最嚴(yán)重的程度為？
12您嘔吐最嚴(yán)重的程度為？
13 您麻木感最嚴(yán)重的程度為？

第二部分：您的癥狀妨礙您生活的程度？

癥狀常常干擾我們的感受和功能。我們想知道在過去的24小時(shí)中癥狀干擾您

下列各項(xiàng)活動的嚴(yán)重程度。

  • 無影響0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10干擾及嚴(yán)重
14一般活動？
15情緒？
16 工作（包括家務(wù)勞動）？
17與他人的關(guān)系？
18走路？
19生活樂趣？

中文版晚期癌癥患者生活質(zhì)量量表

請根據(jù)您的實(shí)際情況進(jìn)行選擇。
  • 沒有
  • 有一點(diǎn)
  • 較多
  • 很多
1.戶外短距離行走對你來說有困難嗎?
2.你白天需要呆在床上或椅子上嗎?
3.你在吃飯、穿衣、洗澡或上廁所時(shí)需要他人幫忙嗎?
在過去的一星期內(nèi)：
  • 沒有
  • 有一點(diǎn)
  • 較多
  • 很多
4.你呼吸會喘嗎?
5.你有疼痛嗎?
6.你睡眠有困難嗎?
7.你覺得虛弱嗎?
8.你食欲不振嗎?
9.你覺得惡心嗎?
10.你有便秘嗎?
11.你覺得累嗎?
12.疼痛影響你的日?；顒訂?
13.你覺得緊張嗎?
14.你覺得憂慮嗎?
對下列問題，請?jiān)?-7之間選擇一個最適合你的數(shù)字
15.你如何評價(jià)在過去一星期內(nèi)你總的生活質(zhì)量?

醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）

指導(dǎo)語：請您閱讀以下各個項(xiàng)目，根據(jù)您上個月以來的情緒狀態(tài)，選擇最適當(dāng)?shù)拇鸢?。對這些問題的回答不要做過多的考慮，立即作出的回答會比考慮后再回答更切合實(shí)際。

我感到緊張或痛苦[A]

我對以往感興致的工作和事情照樣有興致[D]:
我覺得有點(diǎn)害怕，似乎覺得什么可怕的事情要發(fā)生[A]:
我可以哈哈大笑，并看到事物好的一面[D]:
我的心中充煩惱[A]:
我覺得高興[D]:
我能夠悠閑而輕松地坐著[A]:
我對本身的儀容（打扮自己）失去興趣[D]:
我有點(diǎn)坐立不安，似乎覺得非要活動不可[A]:
我對一切都是樂觀的向前看[D]:
我會有突然的恐慌感[A]:
我好像感到情緒在逐漸低落[D]:
我覺得害怕，好像某個內(nèi)臟器官變化了[A]:
我能觀賞一本好書或一個好的廣播或電視節(jié)目[D]:
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