女性壓力性尿失禁調(diào)查問卷

您好!我們正在做壓力性尿失禁的前期數(shù)據(jù)調(diào)查,現(xiàn)誠摯邀請您參與此次調(diào)查,您的參與將成為此次研究的重要資源,非常感謝您的配合,我們在此承諾,您所有的個人信息,我們會嚴格保密,您填寫的信息,只用于本次分析使用,絕不會泄露給第三方知曉,按照自愿原則,您可以拒絕參與本次項目,您提供的資料對本次項目非常重要,真誠希望您能同意參加本次資料收集,如有不便,您有權(quán)拒絕,或在參與過程中退出,如您愿意并同意參加,請您繼續(xù)填寫本次問卷,再次感謝您的參與。
2.您的年齡?
3.您的聯(lián)系方式?
5.您的身高?(厘米)
6.您的體重?(公斤)
7您是否現(xiàn)在處于妊娠期?
8.請問您是否已經(jīng)絕經(jīng)?
9.請問您的絕經(jīng)年齡是?歲
10.您共懷過幾次孕?
11.您生產(chǎn)過幾次?
14.您是否還患有其他慢性病?
15.您是否接受過以下幾種手術(shù)?
16.您便秘嗎?
17.您了解什么是女性壓力性尿失禁嗎?
18.您用力咳嗽,打噴嚏,舉重物,劇烈運動時有發(fā)生過尿液漏出的情況嗎?
19.請您按照以下標準,自我評估以下漏尿的嚴重程度:
20.您有無合并盆腔臟器脫垂?(自覺子宮或陰道或直腸脫出,或曾被醫(yī)生診斷過)是否感覺到陰道內(nèi)有東西往下掉,擠壓陰道的感覺.
21.您漏尿的情況多久了?
22.您漏尿的次數(shù)?
23.您什么時候發(fā)生漏尿?
24.漏尿?qū)δ娜粘I钣绊懭绾?
25.您是否針對壓力性尿失禁進行正規(guī)系統(tǒng)的治療?
26.您是否了解通過生活方式干預可以有效緩解壓力性尿失禁呢?
27.您是否聽說過盆底肌?
31.您是否針對盆底肌電圖測試結(jié)果,進行神經(jīng)肌電刺激和生物反饋訓練?
32.您是否聽說過凱格爾運動?
33.您是否會做凱格爾運動?
34.您是否聽說過大舞擺臀式練習?
35.您是否會做大舞擺臀式練習?
36.您是否聽說過陰道啞鈴呢?
37.您是否聽說過盆底肌筋膜松解療法。
38.您是否了解盆底肌筋膜家庭療法?
39.針對壓力性尿失禁您的信息來源是?
40.針對壓力性尿失禁,您希望通過何種方式得到怎樣的幫助。
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