女性壓力性尿失禁調(diào)查問卷
您好!我們正在做壓力性尿失禁的前期數(shù)據(jù)調(diào)查,現(xiàn)誠摯邀請您參與此次調(diào)查,您的參與將成為此次研究的重要資源,非常感謝您的配合,我們在此承諾,您所有的個人信息,我們會嚴格保密,您填寫的信息,只用于本次分析使用,絕不會泄露給第三方知曉,按照自愿原則,您可以拒絕參與本次項目,您提供的資料對本次項目非常重要,真誠希望您能同意參加本次資料收集,如有不便,您有權(quán)拒絕,或在參與過程中退出,如您愿意并同意參加,請您繼續(xù)填寫本次問卷,再次感謝您的參與。
2.您的年齡?
3.您的聯(lián)系方式?
5.您的身高?(厘米)
6.您的體重?(公斤)
7您是否現(xiàn)在處于妊娠期?
A.是
B.否
8.請問您是否已經(jīng)絕經(jīng)?
A.是
B.否
9.請問您的絕經(jīng)年齡是?歲
10.您共懷過幾次孕?
A.未曾懷過孕
B.2次
C.3次
D.4次
E.5次及以上
11.您生產(chǎn)過幾次?
A.0次
B.1次
C.2次
D.3次
E.4次
F.5次及以上
14.您是否還患有其他慢性病?
A.泌尿道感染,肝腎功能異常。
B.并發(fā)腫瘤疾病
C.嚴重精神疾病
D.妊娠期婦女
E.四肢有脊柱畸形,肢體活動受限。
F.安置心臟起搏器
G.治療部位有破損
H.無其它慢性病
15.您是否接受過以下幾種手術(shù)?
A.剖宮產(chǎn)
B.子宮切除術(shù)
C.盆底肌懸吊術(shù)等
D.其他手術(shù)
E.無手術(shù)史
16.您便秘嗎?
A.是
B.否
C.偶爾
D.常常
17.您了解什么是女性壓力性尿失禁嗎?
A.了解
B. 部分了解
C.不了解
18.您用力咳嗽,打噴嚏,舉重物,劇烈運動時有發(fā)生過尿液漏出的情況嗎?
A.是
B.否
19.請您按照以下標準,自我評估以下漏尿的嚴重程度:
A.在咳嗽,打噴嚏時漏尿,不需要使用尿墊(輕度)。
B.在跑跳,快步行走等日?;顒訒r漏尿,需要使用尿墊(中度)。
C.輕微活動就會出現(xiàn)漏尿、或者平臥體位改變時出現(xiàn)漏尿(重度)。
D.否
20.您有無合并盆腔臟器脫垂?(自覺子宮或陰道或直腸脫出,或曾被醫(yī)生診斷過)是否感覺到陰道內(nèi)有東西往下掉,擠壓陰道的感覺.
A.是
B.否
21.您漏尿的情況多久了?
A.近一個月
B.近半年
C.近一年
D.1至2年
E.2至5年
F.5至10年
G.10年以上
H.否
22.您漏尿的次數(shù)?
A.從不漏尿。
B.一星期大約漏尿1次或經(jīng)常不到1次。
C.一星期漏尿2至3次。
D.每天大約漏尿1次。
E.一天漏尿次數(shù)。
F.一直漏尿。
23.您什么時候發(fā)生漏尿?
A.從不漏尿。
B.未能走到廁所就會有尿液漏出。
C.在咳嗽打噴嚏時尿液就會漏出。
D.在睡著時漏尿。
E.在活動和體育運動時漏尿。
F.在小便完和穿好衣服之間漏尿。
G.在沒有明顯理由的情況下漏尿。
H.在所有時間內(nèi)漏尿。
24.漏尿?qū)δ娜粘I钣绊懭绾?
A.無影響0分
B.1分
C.2分
D.3分
E.4分
F.5分
G.6分
H.7分
I.8分
G.9分
K.10分
25.您是否針對壓力性尿失禁進行正規(guī)系統(tǒng)的治療?
A.是
B.否
26.您是否了解通過生活方式干預可以有效緩解壓力性尿失禁呢?
A.是
B.否
C.部分
27.您是否聽說過盆底肌?
A.是
B .否
31.您是否針對盆底肌電圖測試結(jié)果,進行神經(jīng)肌電刺激和生物反饋訓練?
A.是
B .否
C.做過,并未持久進行。
32.您是否聽說過凱格爾運動?
A.是
B.否
33.您是否會做凱格爾運動?
A.是
B.否
34.您是否聽說過大舞擺臀式練習?
A.是
B.否
35.您是否會做大舞擺臀式練習?
A.是
B.否
36.您是否聽說過陰道啞鈴呢?
A.是
B.否
37.您是否聽說過盆底肌筋膜松解療法。
A.是
B.否
38.您是否了解盆底肌筋膜家庭療法?
A.是
B.否
39.針對壓力性尿失禁您的信息來源是?
A.道聽途說
B.百度
C.抖音
D.各種信息化宣傳
40.針對壓力性尿失禁,您希望通過何種方式得到怎樣的幫助。
A.面對面知識宣講
B .宣傳畫冊
D.科普視頻
E.飲食指導
F.家庭訪視
G.制定個性化方案
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