SF-12生活質(zhì)量評定量表

1. 性別

男女

2. 年齡

3. 民族

漢族仫佬族壯族苗族其他

4. 文化程度

未上過學(xué)小學(xué)初中高中／中專／技校大專本科及以上

5. 收入

沒有收入1-500501-10001001-20002001及以上

6. 總體而言，您認為您現(xiàn)在的健康狀況如何？

極好非常好好一般差

下列項目是您在日常生活中可能進行的活動。以您目前的健康狀況，您在進行這些活動的時候是否受到限制；如果是，程度如何？

7. 中等強度活動諸如搬桌子、打太極等。

很大限制一些限制沒有限制

8. 上幾層樓梯

很大限制一些限制沒有限制

在過去四周里的日常生活里，您有多長時間，因為身體原因

9. 使您想做的事（包括日常生活和家務(wù)勞動）只能完成一部分。

所有時間大部分時間有些時間偶爾從來沒有

10. 您日?；顒拥姆N類受到限制

所有時間大部分時間有些時間偶爾從來沒有

過去四周的日常生活里，您有多長時間，因為情緒原因

11. 使您想做的事（包括日常生活和家務(wù)勞動）只能完成一部分。

所有時間大部分時間有些時間偶爾從來沒有

12. 做事不如往常細心

所有時間大部分時間有些時間偶爾從來沒有

13. 在過去四周，您身上的（關(guān)節(jié)、腰、頸等）疼痛在多大程度上妨礙您的日常生活、戶外活動或家務(wù)勞動等？

一點也不有一點輕度中度嚴重影響

這些問題是過去的四周里您的感覺，請選出一個最接近您感覺的答案。在過去四周的日常生活中，您有多長時間：

14. 感到心平氣和？

所以時間大部分時間有些時間偶爾從來沒有

15. 感到精力充沛？

所以時間大部分時間有些時間偶爾從來沒有

16. 感到心情不好，悶悶不樂？

所以時間大部分時間有些時間偶爾從來沒有

17. 因為健康或情緒問題，影響到社交活動（如訪友、探親等）

經(jīng)常妨礙大部分時間有妨礙有些妨礙偶爾妨礙沒有妨礙

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