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西社村養(yǎng)老現狀及需求問卷調查
尊敬的西社村老年朋友：
您好！為了解本村養(yǎng)老現狀與需求，改進養(yǎng)老服務，特開展此次調查。問卷匿名，信息保密，僅作統(tǒng)計分析。請按實際情況填寫，“需求調查” 用 1-5 分（
1=
不需要，
2=
不太需要，
3=
可有可無，
4=
需要，
5=
非常需要
）選擇。有疑問可咨詢工作人員，感謝支持！
一、基本情況
1.性別
男
女
2.年齡
60~69歲
70~79歲
80歲及以上
3.文化程度
沒上過學
小學
初中
高中及以上
4.個人年收入來源（多選）
養(yǎng)老金/養(yǎng)老補貼
農業(yè)收入
家庭成員贍養(yǎng)費
打工
最低生活保障金
經營工商業(yè)
其他
5.健康狀況
差
一般
好
6.婚姻狀況
婚姻不完整（喪偶，離異）
已婚完整
7.
家庭類型
核心家庭（由老人及其未婚子女組成）
主干家庭（老人與一對已婚已育子女共同生活，三代同堂）
聯合家庭（老人與多對已婚已育子女同住，成員復雜且可能包含旁系親屬）
空巢家庭（子女成年后離開父母獨立生活，僅留下老人的家庭）
8.兒子數
0個
1個
2個
3個及以上
9.女兒數
0個
1個
2個
3個及以上
二、需求調查
以下問題都與您的平時生活相關，請根據自身的真實感受和實際情況從“
1=
不需要，
2=
不太需要，
3=
可有可無，
4=
需要，
5=
非常需要”
五個選項中選擇出需要程度。
完全不需要
不太需要
可有可無
需要
非常需要
幫助完成家務
幫忙做體力活
助行服務
緊急救援
完全不需要
不太需要
可有可無
需要
非常需要
護送就醫(yī)
定期檢查
藥品配送
生病時的照顧
完全不需要
不太需要
可有可無
需要
非常需要
子女交流
娛樂活動
參與公益服務活動
學習新的事物/技能
感謝您完成問卷！您的回答對了解本村養(yǎng)老情況至關重要。我們將認真分析結果，助力改進養(yǎng)老服務。再次感謝您的配合，祝您安康！
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