產(chǎn)后腹直肌分離生活質量評分表（QOL-DRA）
姓名：
您的性別：
男
女
您的年齡段：
15歲以下
15~20
21~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
一、. 生理功能維度（25分）
1. 腹部核心力量（0-5分）
無法完成仰臥起坐（0分）
需輔助完成（3分）
可獨立完成（5分）
2. 呼吸協(xié)調(diào)性（0-5分）
呼吸時腹部反常膨出（0分）
部分控制膈肌-盆底協(xié)同（3分）
完全協(xié)調(diào)的腹式呼吸（5分）
3. 脊柱穩(wěn)定性（0-5分）
久坐/站立后腰背酸痛（0分）
輕度不適需調(diào)整姿勢（3分）
無痛維持30分鐘以上（5分）
4. 盆底肌聯(lián)動能力（0-5分）
咳嗽/跳躍時漏尿（0分）
輕微壓力下可控（3分）
完全控制（5分）
5. 腹直肌分離寬度（0-5分）
>4指（0分）
2-3指（3分）
≤1指（5分）
二、. 身體癥狀維度（25分）
1. 腹部疼痛頻率（0-5分）
每日疼痛（0分）
每周3-4次（3分）
無疼痛（5分）
2. 體態(tài)異常程度（0-5分）
明顯腹壁松弛/肋骨外翻（0分）
輕度膨?。?分）
正常腹部輪廓（5分）
3. 腸道功能（0-5分）
便秘≥3天/次（0分）
偶發(fā)排便困難（3分）
規(guī)律排便（5分）
4. 運動耐力（0-5分）
步行15分鐘即疲勞（0分）
可完成30分鐘低強度運動（3分）
恢復孕前運動能力（5分）
5. 瘢痕粘連（剖宮產(chǎn)適用）（0-5分）
觸診明顯硬結/牽拉痛（0分）
局部輕微緊張（3分）
無粘連（5分）
三. 心理社會維度（25分）
1. 身體形象滿意度（0-5分）
強烈排斥自我觀察（0分）
可接受但希望改善（3分）
對腹部形態(tài)滿意（5分）
2. 社交活動參與度（0-5分）
因體型回避社交（0分）
選擇性參與（3分）
如常參與（5分）
3. 焦慮/抑郁情緒（0-5分）
持續(xù)情緒低落（0分）
偶發(fā)焦慮（3分）
情緒穩(wěn)定（5分）
4. 性生活影響（0-5分）
因疼痛/自卑拒絕（0分）
頻率減少50%（3分）
恢復孕前狀態(tài)（5分）
5. 自我效能感（0-5分）
感覺無法掌控身體（0分）
部分恢復掌控力（3分）
完全自信（5分）
四. 日常生活維度（25分）
1. 抱嬰能力（0-5分）
無法持續(xù)抱嬰5分鐘（0分）
可完成但需休息（3分）
輕松完成15分鐘（5分）
2. 家務完成度（0-5分）
依賴他人協(xié)助（0分）
完成輕體力家務（3分）
恢復全部家務（5分）
3. 睡眠質量（0-5分）
每晚覺醒≥3次（0分）
覺醒1-2次（3分）
連續(xù)睡眠≥6小時（5分）
4. 穿衣舒適度（0-5分）
需專用塑身衣（0分）
選擇寬松衣物（3分）
可穿孕前服裝（5分）
5. 醫(yī)療依賴度（0-5分）
每周≥3次治療（0分）
每月1-2次維持（3分）
無需醫(yī)療干預（5分）
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