相關(guān)信息調(diào)查表[復(fù)制]
1. 姓名:
2. 您的性別:
男
女
3. 年齡
4. 身高及體重
5. 是否存在以下問題
痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎
高尿酸血癥
既往血尿酸檢查正常
6. 痛風(fēng)首次發(fā)作部位及時(shí)間(膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、腳趾、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)。時(shí)間精確到年份)
7. 發(fā)現(xiàn)尿酸升高的時(shí)間(精確到年份即可)
8. 平時(shí)膝關(guān)節(jié)是否疼痛
是
否
9. 有無2次及以上的血尿酸檢測結(jié)果
是
否
10. 請上傳圖片:最近一次尿酸檢測結(jié)果
選擇文件
11. 是否從事高強(qiáng)度運(yùn)動及體育職業(yè)
是
否
12. 近期是否有過膝關(guān)節(jié)外傷
是
否
13. 是否有過膝關(guān)節(jié)骨折、手術(shù)、感染及腫瘤病史
是
否
14. 是否患有除痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎以外的關(guān)節(jié)炎(如退行性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、關(guān)節(jié)畸形等)
是
否
15. 是否存在以下疾病
高脂血癥
糖尿病
高血壓
以上均無
16. 是否接受CT、MRI聯(lián)合檢查
是
否
17. 什么情況下膝關(guān)節(jié)會痛
關(guān)閉
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