兒童發(fā)展背景信息表

親愛的家長/監(jiān)護人:
感謝您填寫這份《兒童發(fā)展背景信息表》。孩子的健康成長是我們共同的期盼,本表旨在全面了解孩子的個性特點、發(fā)展和成長史,以便我們?yōu)槠涮峁└嗅槍π缘挠?xùn)練與支持。

本問卷中部分題目可能涉及負(fù)面的描述,請您知悉:

1、這些描述僅用于全面了解孩子的成長過程或是否存在某些行為特征,不代表對您的孩子任何預(yù)設(shè)或評判。

2、請您根據(jù)實際情況如實填寫,例如沒有或沒發(fā)生,就填寫“無”或選擇“否”或“未出現(xiàn)”。

3、所有信息將嚴(yán)格保密,僅用于評估/訓(xùn)練用途。我們承諾以專業(yè)和愛心對待每一個孩子,讓這份記錄成為陪伴他們成長的溫暖印記。

如有特殊需求或補充說明,歡迎隨時與我們溝通。

1. 孩子的名字:
2. 孩子的生日(請按年/月/日格式填寫):
3. 您孩子的性別:
4. 您孩子目前正在貝拓思的哪個中心訓(xùn)練?
5. 您的名字(稱呼):
6. 請問您和孩子的關(guān)系是?
7. 聯(lián)系電話:
8. 孩子的居住地址:
9. 您是否愿意提供更多關(guān)于孩子成長過程的背景信息?如果您選擇“不愿意”,我們將忽略大部分信息,同時此問卷將直接跳到最后一部分——老師在訓(xùn)練前至少應(yīng)了解的基本信息。
10. 在來到貝拓思之前,您曾在醫(yī)院對孩子做過任何評估篩查嗎?
11. 請說明醫(yī)生的評估意見:
12. 平時在家里誰是孩子的主要照顧者:
13. 家人對孩子的哪些行為感到擔(dān)憂?
14. 老師的反饋:
15. 您最早從什么時候開始發(fā)現(xiàn)孩子有這樣的問題?
16. 家里的其他孩子(包括孩子的堂表親)是否也有類似的問題?
17. 家里誰和孩子相處的最多?
18. 您的孩子是否討厭或盡可能避免運動?
19. 您的孩子是否喜歡玩想像類游戲?如喜歡,是哪一類游戲?
20. 您的孩子是否愿意參加群體活動或1-2位同齡小朋友玩?
21. 您的孩子平時習(xí)慣優(yōu)先使用左手或右手?
22. 您的孩子平時在學(xué)校的學(xué)習(xí)成績處于什么水平?
23. 媽媽在懷孕期間是否發(fā)生特別的醫(yī)療事件?
24. 媽媽在懷孕期間是否服食以下食物?
25. 孩子在出生過程中是否順利?
26. 媽媽在懷孕和生產(chǎn)期間是否有其他特別情況?
27. 孩子是否早產(chǎn)(<37周)或晚產(chǎn)?
28. 您的孩子在嬰幼兒( 0-3歲)期有呑咽困難嗎?
以下題目描述的是孩子可能會表現(xiàn)出來的行為能力。請勾選孩子是否已經(jīng)有該行為,如果已有的話,請標(biāo)注孩子出現(xiàn)這個行為時的年齡(例如:8個月或1.5歲):
29. 控制頭的運動或位置
30. 伸手夠東西
31. 可向兩邊轉(zhuǎn)身
32. 獨立坐
33. 扶著站
34. 四點爬
35. 用杯子喝水
36. 用勺子吃東西
37. 手指觸物
38. 行走
39. 跳
40. 雙腳向前跳
41. 單腳向前跳
42. 使用剪刀
43. 騎自行車
44. 畫一個圈
45. 您的孩子在學(xué)習(xí)新的動作時會有困難嗎?
46. 說一個字
47. 被叫時看過來
48. 跟從一步的指令
49. 往別人指的方向看去
50. 能說詞
51. 指著簡單的圖畫
52. 跟從幾步的指令
53. 說句子
54. 您對孩子的語言言語方面還有其他補充說明嗎?
55. 自已按按鈕
56. 獨立拉拉鏈
57. 脫鞋襪
58. 學(xué)習(xí)大小便
59. 獨立穿/脫短褲
60. 獨立大小便
61. 獨立扣大鈕扣
62. 獨立穿襯衣
63. 穿鞋襪
64. 梳頭
65. 系鞋帶
66. 獨立洗澡
67. 您對孩子自理照護方面有其他補充說明嗎?
68. 您的孩子挑食嗎?
69. 您的孩子可以獨立地用餐嗎?
70. 您的孩子可以很容易地和家人們坐在一起用餐嗎?
71. 您對孩子飲食和喂食的情況有其他補充說明嗎?
以下題目是關(guān)于您的孩子1歲前情況的描述,請選擇最符合您的孩子在1歲前的行為:
72.
經(jīng)常哭、易怒
73. 易相處、沒有要求的
74. 警覺的
75. 安靜的
76. 被動的
77. 積極主動的
78. 喜歡被抱
79. 拒絕被抱
80. 被抱時身體軟軟的
81. 被抱時身體緊張
82. 睡眠好
83. 睡眠不規(guī)律
84. 您對孩子1歲前的情況有其他補充說明嗎?
以下題目是關(guān)于您的孩子目前情況的描述,請選擇最符合您的孩子現(xiàn)在情況的選項:
85.
大多是安靜的
86. 過度活躍
87. 易累
88. 不停地說
89. 易沖動
90. 焦燥不安
91. 固執(zhí)
92. 不愿改變
93. 反應(yīng)過度
94. 經(jīng)常打架
95. 總是開心的
96. 經(jīng)常發(fā)出刺耳的咆哮
97. 動作笨拙
98. 和照顧者分離時焦慮
99. 有緊張習(xí)慣或抽搐
100. 易摔倒
101. 尿床
102. 注意力不好
103. 容易受挫
104. 易受驚嚇
105. 經(jīng)常搖擺自已的身體
106. 學(xué)新任務(wù)有困難
107. 您對孩子目前的情況有其他補充說明嗎?
108. 您的孩子目前是否有以下疾病嗎: 哮喘 、紫癜 、先天性心臟病、疝氣、習(xí)慣性脫臼、癲癇或其它我們應(yīng)該注意的?
109. 您的孩子目前或曾經(jīng)得過其它嚴(yán)重的健康問題或疾病、受傷、過敏、住院治療或外科手術(shù)嗎?
110. 您的孩子曾經(jīng)或正在使用什么特殊設(shè)備以輔助正常的生活嗎?(人工耳蝸/呼吸類/心臟類/運動類/其它)
111. 目前或曾經(jīng)接受干預(yù)和訓(xùn)練項目:
112. 您希望孩子在哪些方面的能力得到支持和提高?
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