柳州市人民醫(yī)院 兒童感覺(jué)統(tǒng)合評(píng)定量表

    尊敬的家長(zhǎng):您好!我是中南大學(xué)體育教研部2023級(jí)的一名碩士研究生,為了更準(zhǔn)確地了解本地5-6歲兒童感覺(jué)統(tǒng)合能力現(xiàn)狀,進(jìn)而促進(jìn)兒童更好地健康成長(zhǎng),我們開(kāi)展了本次調(diào)查。


    請(qǐng)您根據(jù)孩子近一個(gè)月的實(shí)際日常表現(xiàn)認(rèn)真填寫(xiě)。為保證填寫(xiě)內(nèi)容一致性,此問(wèn)卷請(qǐng)由孩子的家長(zhǎng)獨(dú)立完成,不要商量,實(shí)事求是。


    填寫(xiě)方法:根據(jù)兒童的情況在“從不[5]”“很少[4]”“有時(shí)候[3]”“常常[2]”“總是如此[1]”畫(huà)圈。題中所說(shuō)的情況只要有一項(xiàng)符合就算。

姓名:
特別愛(ài)玩旋轉(zhuǎn)的凳椅或游樂(lè)設(shè)施而不會(huì)暈
喜歡旋轉(zhuǎn)或繞圈子跑而不暈不累
雖然看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、門(mén)墻
行動(dòng)、吃飯、敲鼓、畫(huà)畫(huà)時(shí)雙手協(xié)調(diào)不良,常忘了另一邊
手腳笨拙,容易跌倒,拉他(她)時(shí)仍顯得笨重

俯臥地板和床上,頭、頸、胸?zé)o法抬高

  1. 爬上爬下,跑進(jìn)跑出,不聽(tīng)勸阻
  1. 不安地亂動(dòng),東摸西扯,不聽(tīng)勸阻,處罰無(wú)效
  1. 喜歡惹人,搗蛋,惡作劇

經(jīng)常自言自語(yǔ),重復(fù)別人的話,并且喜歡背誦廣告語(yǔ)言

表面左搬子,其實(shí)左右手都用,無(wú)固定使用哪只手

分不清左右方向,鞋子、衣服常穿反

對(duì)陌生地方的電梯或樓梯,不敢坐或動(dòng)作緩慢

組織力不佳,經(jīng)常弄亂東西,不喜歡整理自己的環(huán)境

對(duì)親人特別暴躁,強(qiáng)詞奪理,到陌生環(huán)境則害怕

害怕到新場(chǎng)合,常常不久就要求離開(kāi)

偏食、挑食、不吃青菜或軟皮

  1. 害羞不安,喜歡孤獨(dú),不愛(ài)和別人玩
  1. 容易粘媽媽或固定某個(gè)人,不喜歡陌生環(huán)境,喜歡恐怖鏡頭
  1. 看電視或聽(tīng)故事,容易大受感動(dòng),大叫或大笑

  1. 嚴(yán)重怕黑,不喜歡在空房,到處要人陪

  1. 早上懶床,晚上不睡,上學(xué)前常拒絕到校,放學(xué)后又不想回家

  1. 容易生小病,生病后常不想上學(xué),常常沒(méi)有原因拒絕上學(xué)



常吮吸手指或咬指甲,不喜歡別人幫助剪指甲




 換床睡不著,不能換被或睡衣,出外常擔(dān)心睡眠問(wèn)題



獨(dú)占性強(qiáng),不讓別人碰他的東西,常會(huì)無(wú)緣無(wú)故發(fā)脾氣



不喜歡同別人談天和玩碰觸游戲,視洗臉和洗澡為痛苦



過(guò)分保護(hù)自己的東西,尤其討厭別人由后面接近他(她)



怕玩沙土、水,有潔癖傾向



不喜歡直接視覺(jué)接觸,常需用手來(lái)表達(dá)其需要



對(duì)危險(xiǎn)和疼痛反應(yīng)遲鈍或反應(yīng)過(guò)于激烈



聽(tīng)而不見(jiàn),過(guò)分安靜,表情冷漠又無(wú)故嬉笑



過(guò)分安靜或堅(jiān)持奇怪玩法



喜歡咬人,并且常咬固定的友伴,并無(wú)故碰壞東西



內(nèi)向、軟弱、愛(ài)哭,又常會(huì)觸摸生殖器

穿脫衣褲、扣紐扣、拉拉鏈、系鞋帶,動(dòng)作緩慢、笨拙

頑固、偏執(zhí)、不合群,孤僻

吃飯時(shí)常掉飯粒,口水控制不住

語(yǔ)言不清,發(fā)音不佳,語(yǔ)言能力發(fā)展緩慢

懶惰、動(dòng)作慢、做事沒(méi)有效率

不喜歡翻跟頭、打滾和爬高

 上幼兒園仍不會(huì)洗手、擦臉、剪紙,以及自己擦屁股

上幼兒園(大、中班)仍不會(huì)用筷子,拿筆,攀爬或蕩秋千

對(duì)小傷特別敏感,依賴(lài)他人過(guò)度照料

  1. 不善于玩積木,組合東西,排隊(duì),投球

  1. 怕爬高,拒走平衡木
到新的環(huán)境很容易迷失方向
看起來(lái)智力正常,但是學(xué)習(xí)閱讀或者做算術(shù)特別困難
閱讀常常跳字,抄寫(xiě)經(jīng)常漏字、漏行,寫(xiě)字筆畫(huà)顛倒
不專(zhuān)心,坐不住,上課常左右看
用蠟筆著色或用筆寫(xiě)字寫(xiě)不好,寫(xiě)字慢而且經(jīng)常出格
看書(shū)容易眼酸,特別害怕數(shù)學(xué)
認(rèn)字能力雖好,但是不知其義,而且無(wú)法組成較長(zhǎng)的語(yǔ)句
混淆背景中的特殊圖形,不易看出或者認(rèn)出
對(duì)老師的要求和作業(yè)無(wú)法有效完成,常有嚴(yán)重挫折
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