2025年三灶鎮(zhèn)三灶社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)站需求調(diào)研問卷

尊敬的長者朋友:
您好！我們是三灶鎮(zhèn)三灶社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)站的工作人員。為更好了解三灶社區(qū)長者的需求以及對養(yǎng)老站的期待和意見，為長者提供適合的、貼切的服務(wù)，特開展本次需求調(diào)研。本次調(diào)查搜集的信息僅作為居家養(yǎng)老服務(wù)方案依據(jù)和研究使用，將對您個人隱私進行保密，請放心填答。

一、基本情況

1、性別

A、男B、女

2、年齡

A、60—69歲B、70—79歲C、80—89歲D、90歲以上

3、退休前職業(yè)

A、國家公職人員B、事業(yè)單位職工C、農(nóng)民D、企業(yè)職工E、個體戶F、軍人G、其他

4、您生育的子女個數(shù)

A、1個B、2個C、3個D、4個以上E、無

5、您目前的居住情況

A、和子女同住B、夫妻倆共同居住C、自己單獨居住D、和親戚同住E、其他

6、您居住在魚月村哪個村小組?

A、南街B、北街C、新鋪村D、譚家圍E、勤建村F、榕樹仔G、其他

7、您日常都有哪些活動?

A、讀書看報B.唱歌跳舞C.鄰里聊天D.打牌E.體育鍛煉F.料理家務(wù)G.照看孫輩H.其他

8、您日常都在哪里活動?

A.村里附近B.家里C.麻將館D.市場/超市E.居家養(yǎng)老服務(wù)站F.其他

9、您是否患有常見的疾病等?

A.高血壓B.風濕C.糖尿病D.心血管疾病E.肩頸等慢性疼痛F.其他

二、社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)需求情況

10、您對三灶社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)站了解情況如何?

A、經(jīng)常到站參與服務(wù)B、曾經(jīng)到站參與服務(wù)C、聽說過，但未去過D、從未聽說過E、其他

11、您在生活當中是否遇到過以下不便之處?

A.家中清理衛(wèi)生不便B.做飯不便C.購買商品不便D.個人衛(wèi)生處理不便（如剪發(fā)、剪指甲）E.沒遇到過F.其他

12、您需要服務(wù)站為您提供以下健康管理的服務(wù)?

A.血壓測量B.健康講座C.記憶訓練D.健身運動E.體檢服務(wù)F.康復(fù)理療G.不需要 E.其他

13、您希望服務(wù)站為您提供哪方面安全保障服務(wù)?

A.普法講座B.法律咨詢C.防詐騙講座D.防治非法集資宣傳活動E.其他F.不需要

14、您想?yún)⑴c哪方面的文化娛樂活動?

A.節(jié)日慶祝B.休閑健身C.競技比賽D.文化學習E.休閑娛樂F.戶外活動G.不需要H. 其他

15、您希望服務(wù)站為您提供精神慰藉哪一方面的服務(wù)?

A.節(jié)日慰問B.生日祝福C.上門探訪D.聊天談心E.不需要F其他

16、您愿意到三灶社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)站來活動嗎?

A.非常愿意B.有空就去C.沒有時間去D.不愿意去(原因:)

17、您對三灶社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)有何建議?

A、增加新的服務(wù)場所B、增加康復(fù)器材C、增加娛樂設(shè)施D、增加文娛活動E、無F.其他

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