兩癌篩查知曉率問卷調(diào)查

第一部分:基本信息

1. 您的姓名

2. 請輸入您的出生日期：

3. 請選擇省份城市與地區(qū):

4. 您的常住地

農(nóng)村城鎮(zhèn)

5. 您的身高_(dá)__（厘米cm）；體重___（公斤kg）

6. 您的婚姻狀況

未婚已婚離婚喪偶

7. 您的民族

漢族藏族蒙古族回族彝族其他

8. 您的宗教信仰

無其他

9. 您是否吸煙

從未已戒煙（至少3個(gè)月）仍在吸煙

10. 您是否飲酒

從未偶爾（＜3次/周）經(jīng)常（3-7次/周）每天

11. 您的教育水平

未正式上過學(xué)小學(xué)初中高中/中專大專/本科研究生及以上

12. 您的職業(yè)

無業(yè)農(nóng)民/農(nóng)業(yè)相關(guān)（農(nóng)林牧漁水利業(yè)）專業(yè)技術(shù)人員醫(yī)務(wù)人員企業(yè)/商業(yè)/服務(wù)業(yè)人員軍人/警察工人國家機(jī)關(guān)/黨群組織/事業(yè)單位工作人員退休人員個(gè)體戶自由職業(yè)者家庭主婦/夫其他

13. 與您共同生活的家庭成員人數(shù)為___人

14. 家庭月收入（元）

1000及以下1000-30003000-50005000-70007000-1000010000-1500015000以上不知道或拒絕回答

15. 您目前已購買以下哪一種類型的保險(xiǎn)?

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（農(nóng)醫(yī)保）商業(yè)醫(yī)保無保險(xiǎn)其他（請注明）:不清楚

16. 您曾經(jīng)或現(xiàn)在患有以下基礎(chǔ)性疾病?

無（與其他選項(xiàng)互斥）高血壓糖尿病其他心腦血管疾病慢性呼吸系統(tǒng)疾病惡性腫瘤（癌癥）艾滋病淋病、梅毒宮頸癌前病變宮頸炎陰道炎滴蟲病乳腺結(jié)節(jié)其他，請注明：

17. 避孕方法

不避孕（與其他選項(xiàng)互斥）口服避孕藥注射避孕藥宮內(nèi)節(jié)育器輸卵管結(jié)扎男性輸精管結(jié)扎避孕套其他，請注明：

18. 宮頸癌家族史

無有，與本人關(guān)系不知道

19. 乳腺癌家族史

無有（與本人關(guān)系）不知道

20. 您的生育史孕___次

21. 您是否生產(chǎn)

否是

22. 您的初產(chǎn)年齡

23. 您是否絕經(jīng)

是，絕經(jīng)年齡為______否不詳

第二部分:宮頸癌防控相關(guān)知識(shí)

24. 本次調(diào)查前，您是否聽說過宮頸癌篩查?

是否

25. 本次調(diào)查前您聽說過以下哪種篩查方法?（可多選）

宮頸細(xì)胞學(xué)檢查高危HPV核酸檢測宮頸醋酸染色肉眼觀察法陰道鏡檢查其他，請說明:都沒有

26. 您主要從什么途徑了解的宮頸癌篩查?（可多選）

傳統(tǒng)媒體，如廣播、電視、報(bào)紙等社交媒體，如QQ、微信、微博等家人/朋友介紹基層醫(yī)生通知/和醫(yī)護(hù)人員交流醫(yī)院、社區(qū)、政府、學(xué)校宣傳等其他，請說明：

27. 您參加過宮頸癌檢查嗎?

參加過未參加過

28. 若醫(yī)生通知復(fù)查，您是否愿意參加?

愿意不愿意不確定

29. 關(guān)于宮頸癌篩查，以下哪項(xiàng)最符合您的情況?

我會(huì)長期堅(jiān)持參加篩查并遵守建議我會(huì)主動(dòng)向他人推薦宮頸癌篩查我認(rèn)為篩查完全是我自己的決定參加篩查對我來說非常容易

30. 您覺得自己未來患宮頸癌的可能性是:

很低比較低一般比較高很高

31. 如果您罹患宮頸癌，以下哪項(xiàng)最能反映您的擔(dān)憂?

疾病可能帶來的身體疼痛手術(shù)或治療導(dǎo)致的生育或性功能影響擔(dān)心被丈夫嫌棄、家庭關(guān)系惡化擔(dān)心對家庭經(jīng)濟(jì)造成負(fù)擔(dān)擔(dān)心受到社會(huì)歧視

32. 您認(rèn)為參加宮頸癌篩查最大的好處是:

能夠盡早發(fā)現(xiàn)宮頸病變可以降低罹患宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)幫助更好地管理個(gè)人健康讓我對自己的健康更安心其他

33. 以下哪項(xiàng)最能反映您不愿參加宮頸癌篩查的原因?

檢查過程讓人感覺尷尬或不好意思擔(dān)心檢查對身體有傷害篩查費(fèi)用太高或無報(bào)銷沒有時(shí)間或交通不方便以上都不是

34. 本次調(diào)查前，您是否聽說過HPV疫苗?

是否（結(jié)束本部分調(diào)查）

35. 您是否已經(jīng)接種HPV疫苗?

已經(jīng)接種未接種（結(jié)束本部分調(diào)查）

36. 您接種的是哪種HPV疫苗?

國產(chǎn)二價(jià)（沃澤惠）國產(chǎn)二價(jià)（馨可寧）國產(chǎn)二價(jià)，不清楚品牌進(jìn)口二價(jià)（希瑞適）進(jìn)口四價(jià)（佳達(dá)修）進(jìn)口九價(jià)（佳達(dá)修）不清楚

第三部分:乳腺癌防控及相關(guān)知識(shí)

37. 本次調(diào)查前，您是否聽說過乳腺癌篩查?

是否（結(jié)束調(diào)查）

38. 本次調(diào)查前您聽說過以下哪種篩查方法?（可多選）

臨床手診乳腺超聲檢查乳腺X光檢查（鉬靶）核磁共振（MRI）其他，請說明都沒有

39. 您主要從什么途徑了解的乳腺癌篩查?（可多選）

傳統(tǒng)媒體，如廣播、電視、報(bào)紙等社交媒體，如QQ、微信、微博等家人/朋友介紹基層醫(yī)生通知/和醫(yī)護(hù)人員交流醫(yī)院、社區(qū)、政府、學(xué)校宣傳等其他，請說明:

40. 您參加過乳腺癌檢查嗎?

參加過未參加過

41. 若醫(yī)生通知復(fù)查，您是否愿意參加?

愿意不愿意不確定

42. 關(guān)于乳腺癌篩查，以下哪項(xiàng)最符合您的情況?

我會(huì)長期堅(jiān)持參加篩查并遵守建議我會(huì)主動(dòng)向他人推薦乳腺癌篩查我認(rèn)為篩查完全是我自己的決定參加篩查對我來說非常容易

43. 您覺得自己未來患宮頸癌的可能性是:

很低比較低一般比較高很高

44. 如果您罹患乳腺癌，以下哪項(xiàng)最能反映您的擔(dān)憂?

疾病可能帶來的身體疼痛自我形象改變導(dǎo)致失去自信擔(dān)心被丈夫嫌棄、家庭關(guān)系惡化擔(dān)心對家庭經(jīng)濟(jì)造成負(fù)擔(dān)擔(dān)心遭受社會(huì)歧視

45. 您認(rèn)為參加乳腺癌篩查最大的好處是:

能夠盡早發(fā)現(xiàn)乳腺疾病可以降低死于乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)幫助更好地管理個(gè)人健康讓我對自己的健康更安心其他

46. 以下哪項(xiàng)最能反映您不愿參加乳腺癌篩查的原因?

檢查過程讓人感覺尷尬擔(dān)心檢查對身體有傷害經(jīng)濟(jì)上負(fù)擔(dān)較重沒有時(shí)間或交通不便以上都不是

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