基于馬克思主義生命觀的中國(guó)老年人身心健康調(diào)查問(wèn)卷——以養(yǎng)老院老人為例

尊敬的先生/女士:    

        您好!    我們是北京中醫(yī)藥大學(xué)“基于傳統(tǒng)生命哲學(xué)理論的老年人身心問(wèn)題研究”科研項(xiàng)目，正在進(jìn)行一項(xiàng)社會(huì)調(diào)查，目的是了解老年的生活以及心理情況，以及對(duì)當(dāng)前一些養(yǎng)老問(wèn)題的看法。經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的科學(xué)抽樣，我們選中了您作為調(diào)查對(duì)象。您的合作對(duì)我們了解有關(guān)信息和制定社會(huì)養(yǎng)老政策，有十分重要的意義。    

        問(wèn)卷中問(wèn)題的回答，沒(méi)有對(duì)錯(cuò)之分，您只要根據(jù)平時(shí)的想法和做法回答就行。訪問(wèn)大約要一個(gè)小時(shí)左右。對(duì)于您的回答，我們將按照《統(tǒng)計(jì)法》的規(guī)定，嚴(yán)格保密，并且只用于統(tǒng)計(jì)分析，請(qǐng)您不要有任何顧慮。希望您協(xié)助我們完成這次訪問(wèn)，下面我要了解一下您家庭成員的情況，謝謝您的合作!                           

基本信息
姓名
地點(diǎn)
日期
受訪者居住的養(yǎng)老院類(lèi)型
老人養(yǎng)老院入住時(shí)間（年、月）
問(wèn)卷是否由老人本人填寫(xiě)
A部分：個(gè)人基本情況
您的年齡是?
您的性別是?
您的受教育程度是?（您上過(guò)學(xué)嗎?上的什么學(xué)啊?）
退休前職業(yè)是?
您是否信教?
您住養(yǎng)老院的主要原因?

B部分：家庭及經(jīng)濟(jì)情況

您的婚姻狀況是?
您生育過(guò)幾個(gè)子女?
子女來(lái)看望您的頻率大致為?
如果我遇到困難或煩惱與家人訴苦，我的家人會(huì)厭煩。
家庭有事時(shí)是不是都會(huì)和您商量?
您的月收入水平大概在?
家庭成員人均月收入?
養(yǎng)老院費(fèi)用主要由誰(shuí)支付?

C部分：身體情況部分

身高（cm）
體重（kg）
血壓：高壓/低壓（mmHg）
心率（次/分）
您是否有定期體檢的習(xí)慣?
在最近6個(gè)月中，那您是否因健康方面的問(wèn)題，而在日常生活活動(dòng)中受到限制?
是生活中哪一方面受到了限制
您的睡眠質(zhì)量如何?
您現(xiàn)在一般每晚睡幾個(gè)小時(shí)?
鍛煉頻率
您平時(shí)進(jìn)行什么鍛煉項(xiàng)目
您是否患有以下疾病
  • 是
  • 否
  • 不清楚
高血壓
糖尿病
心臟病
中風(fēng)或腦血管疾病
支氣管炎
肺氣腫
哮喘病
肺炎
肺結(jié)核
白內(nèi)障
青光眼
癌癥
前列腺疾病
胃腸潰瘍
帕金森氏病
褥瘡
關(guān)節(jié)炎
癡呆
癲癇
膽囊炎或結(jié)石癥
血脂異常
風(fēng)濕或類(lèi)風(fēng)濕
慢性腎炎
乳腺增生
子宮肌瘤
肝炎
其他
患有哪種腦血管疾??？
患有哪種癌癥
您還患有哪種疾??？
D部分：馬克思主義生命觀問(wèn)題
您平時(shí)主要通過(guò)哪些方式與他人交流?（可多選）
您覺(jué)得退休后還能為社會(huì)做貢獻(xiàn)嗎?
您是否認(rèn)同“年紀(jì)大了就該少給子女添麻煩”?
您如何看待“生老病死是自然規(guī)律”這句話?
您覺(jué)得現(xiàn)在社會(huì)對(duì)老年人的尊重程度如何?
您是否愿意把人生經(jīng)驗(yàn)傳授給年輕人（如講故事、教手藝）?
您認(rèn)為政府提供的養(yǎng)老服務(wù)（如社區(qū)醫(yī)院、活動(dòng)中心）足夠嗎?
如果有一個(gè)老年服務(wù)組織，您希望它主要提供什么幫助?
您是否參加過(guò)社區(qū)組織的中醫(yī)養(yǎng)生類(lèi)活動(dòng)（如八段錦、穴位按摩教學(xué)等）?
您認(rèn)為“心情不好”和“身體不舒服”有關(guān)系嗎?
如果養(yǎng)老院/社區(qū)提供免費(fèi)的中醫(yī)情志調(diào)理服務(wù)（如音樂(lè)療法、芳香療法），您會(huì)愿意嘗試嗎?

 您希望社區(qū)中醫(yī)服務(wù)增加哪些內(nèi)容？

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