高齡慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者睡眠情況調(diào)查問(wèn)卷

尊敬的老人家：

您好！我們想了解一下您的睡眠情況，以便更好地幫助您改善睡眠質(zhì)量。這份問(wèn)卷大約需要5-8分鐘完成，所有問(wèn)題都沒(méi)有對(duì)錯(cuò)之分，請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況回答。您的個(gè)人信息我們會(huì)嚴(yán)格保密，請(qǐng)放心填寫(xiě)。

1. 您的性別:

男女

2. 您的年齡:

60-70歲71-80歲81歲及以上

3. 您被醫(yī)生診斷為慢性阻塞性肺病(COPD，老慢支、肺氣腫)多久了？

不到5年5-10年10年以上

4. 您平時(shí)晚上睡覺(jué)有什么困難嗎？

很難睡著(躺下30分鐘以上還睡不著)睡不踏實(shí)(容易醒)醒得太早(比計(jì)劃起床時(shí)間早1小時(shí)以上)總覺(jué)得睡不夠沒(méi)有困難，睡得挺好

5. 您覺(jué)得是什么影響了您的睡眠？

咳嗽、氣喘心里有事、擔(dān)心病房/家里太吵燈光太亮晚上要上廁所其他：_______

6. 您一般晚上幾點(diǎn)上床睡覺(jué)？

7. 您一般早上幾點(diǎn)起床？

8. 您晚上實(shí)際睡著的時(shí)間大約有多長(zhǎng)？

少于4小時(shí)4-6小時(shí)6-8小時(shí)超過(guò)8小時(shí)

9. 您白天會(huì)感到困倦嗎？

經(jīng)常有時(shí)很少從不

10. 您白天會(huì)小睡嗎？

每天都會(huì)有時(shí)會(huì)很少從不

11. 您平時(shí)會(huì)做以下哪些活動(dòng)？

散步打太極拳做呼吸操基本不活動(dòng)其他：_______

12. 您最近心情如何？

很好還不錯(cuò)一般不太好很不好

13. 您會(huì)因?yàn)樯《械綋?dān)心或煩惱嗎？

經(jīng)常有時(shí)很少從不

14. 您希望得到哪些幫助來(lái)改善睡眠？

醫(yī)生給更好的藥有人教我怎么放松改善住院/家里環(huán)境有人多陪我聊天其他：_______

15. 您對(duì)改善睡眠有什么建議或想法？

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