夏令營調(diào)查問卷
1. 孩子的姓名：？
2. 孩子當(dāng)前的年齡階段？
A 幼兒園（3-6歲）
B 小學(xué)低年級（1-3年級）
C 小學(xué)高年級（4-6年級）
D 初中
E 高中
3. 孩子是否存在行為問題（如情緒失控、不遵守規(guī)則等）？
A 是
B 否
4. 孩子是否存在學(xué)習(xí)問題（如注意力不集中、成績差等）？
A 是
B 否
5. 孩子行為問題的整體嚴(yán)重程度如何？
A 無問題
B 輕微
C 中等
D 嚴(yán)重
6. 孩子學(xué)習(xí)問題的整體嚴(yán)重程度如何？
A 無問題
B 輕微
C 中等
D 嚴(yán)重
7. 孩子具體存在哪些行為問題？
A 情緒失控（如易怒、哭鬧）
B 不遵守規(guī)則（如頂嘴、違抗指令）
C 攻擊性行為（如打架、欺負(fù)他人）
D 撒謊或欺騙
E 其他行為問題
8. 孩子具體存在哪些學(xué)習(xí)問題？
A 注意力不集中
B 作業(yè)拖延或完不成
C 成績持續(xù)下滑
D 厭學(xué)或缺乏興趣
E 其他學(xué)習(xí)問題
9. 這些問題主要影響孩子的哪些方面？
A 家庭關(guān)系和諧度
B 學(xué)校表現(xiàn)和師生關(guān)系
C 社交能力和同伴互動(dòng)
D 心理健康和自信心
E 其他方面
10. 您認(rèn)為導(dǎo)致孩子問題的主要原因是什么？
A 家庭環(huán)境因素（如管教方式）
B 學(xué)校壓力或教學(xué)方法
C 同伴或社交影響
D 孩子個(gè)人特質(zhì)（如性格）
E 其他原因
11. 您希望優(yōu)先改變孩子的哪些方面？
A 行為習(xí)慣（如自律性）
B 學(xué)習(xí)態(tài)度和方法
C 情緒管理能力
D 社交技能
E 其他方面
12. 請?jiān)u估孩子整體問題對家庭生活的干擾程度
非常輕微
1
2
3
4
5
非常嚴(yán)重
13. 請對以下方面的當(dāng)前狀況進(jìn)行評價(jià)
非常差
較差
一般
較好
非常好
孩子的行為表現(xiàn)
孩子的學(xué)習(xí)表現(xiàn)
家庭干預(yù)措施的效果
學(xué)校支持服務(wù)的有效性
14. 送來夏令營最想改變是什么
15. 請排序您認(rèn)為最需要優(yōu)先改變的孩子問題方面（從最優(yōu)先到最不優(yōu)先）
A 行為問題
B 學(xué)習(xí)問題
C 情緒問題
D 社交問題
16. 請問您還有其他想要補(bǔ)充的建議或意見嗎？
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