戒欺健康自測(cè)指南（女士）

為更好地檢測(cè)您的身體情況，請(qǐng)如實(shí)勾選。

本表僅做參考，若有身體不適，請(qǐng)盡快咨詢醫(yī)生，遵醫(yī)囑治療。

問(wèn)卷末尾有關(guān)于不良習(xí)慣的自檢，也請(qǐng)一并勾選。

健康＝好習(xí)慣+時(shí)間，疾病=壞習(xí)慣+時(shí)間

1. 姓名

2. 年齡（周歲）

3. 常住地（省市，以便了解居住環(huán)境）

4. 自訴（目前最想改善的亞健康問(wèn)題）

5. 舌像照片（可參考樣圖）

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6. 疾病史

高血壓糖尿病高血脂痛風(fēng)乳腺結(jié)節(jié)小葉增生腎炎乙肝大三陽(yáng)小三陽(yáng)貧血甲狀腺結(jié)節(jié)脂肪肝肺結(jié)節(jié)卵巢囊腫子宮肌瘤腺肌癥甲亢甲減胃炎支氣管炎腎結(jié)石腫瘤、癌癥其他疾病以上均無(wú)

7. 【陰虛】情況

形體消瘦口燥咽干兩顴潮紅嘴巴起皮易饑餓小便短黃大便干結(jié)舌質(zhì)紅眼睛干澀腳心發(fā)熱心口煩熱潮熱手足脫皮手心發(fā)熱睡覺(jué)出汗皮膚干燥心慌心悸以上均無(wú)

8. 【濕氣】情況

身體困重大便稀腹脹腹瀉頭腦昏沉面部長(zhǎng)痘小肚子大嗜睡口膩不渴吃飯不香惡心婦科炎癥耳內(nèi)潮濕肌肉酸痛關(guān)節(jié)酸脹小便渾濁頭發(fā)油膩打鼾帶下量多濕疹皮膚瘙癢臉上出油前胸后背長(zhǎng)痘虛胖以上均無(wú)

9. 【肝膽】情況

頭暈頭頂痛頭兩側(cè)痛眼花指甲凹陷手抖視力減退指甲無(wú)光澤脅肋疼痛面部烘熱凌晨1-3點(diǎn)易醒眼屎多經(jīng)常嘆氣少腹脹痛乳房脹痛痛經(jīng)拒按黃褐斑血痣增多口苦急燥易怒失眠多夢(mèng)半月痕少眼底黃斑以上均無(wú)

10. 【脾胃】情況

吃得少不消化吃水果較多肌肉無(wú)力胃下垂神疲乏力口臭浮腫便意頻數(shù)肛門重墜久瀉不止嘴巴淡不愛(ài)喝水齒痕舌腸鳴腹痛打嗝噯腐吞酸以上均無(wú)

11. 【肺部】情況

鼻炎鼻干鼻塞鼻癢鼻屎多咳嗽無(wú)痰咳嗽有痰痰粘難出凌晨3-5點(diǎn)易咳嗽哮喘喘息短氣易感冒反復(fù)低燒流鼻血易過(guò)敏聲音嘶啞喉癢噴嚏免疫力低全身酸痛惡寒發(fā)熱咽喉腫痛皰疹性咽炎痰少而黃流濁涕流清涕用嗓較多以上均無(wú)

12. 【腎臟】情況

面色發(fā)黑腰膝酸軟畏寒肢冷骨軟無(wú)力頭發(fā)干枯早生白發(fā)掉發(fā)耳鳴、耳蒙健忘精神恍惚精神不振神情呆鈍小便頻數(shù)清長(zhǎng)尿后余瀝不盡牙齒松動(dòng)動(dòng)作遲緩體力衰退眼皮易腫下肢腫脹凌晨3-5點(diǎn)容易腹瀉流產(chǎn)宮寒不孕經(jīng)少經(jīng)閉帶下清稀量多備孕陰道干澀夜尿頻多遺尿骨蒸潮熱午后顴紅小便失禁以上均無(wú)

13. 【氣血】情況

氣短聲低面色萎黃月經(jīng)延遲月經(jīng)提前月經(jīng)量大月經(jīng)量少月經(jīng)血塊月經(jīng)色淡少氣懶言手足麻木手心出汗腳心汗出以上均無(wú)

14. 有無(wú)過(guò)敏史

無(wú)藥物過(guò)敏食物過(guò)敏過(guò)敏原

15. 是否有長(zhǎng)期服用的藥物？

否是（簡(jiǎn)單說(shuō)明，例如降壓藥、降糖藥、甲狀腺藥等）

16. 是否做過(guò)手術(shù)？

否是（何種手術(shù)？簡(jiǎn)單說(shuō)明，例如甲狀腺切除、盲腸手術(shù)等）

17. 不良習(xí)慣自檢—【飲食】

經(jīng)常不吃早飯吃夜宵吃飯過(guò)飽吃飯過(guò)少常吃外賣飲食重油重鹽很少吃蔬菜只吃素菜喜歡喝燙水喜歡喝涼水挑食大量吃水果愛(ài)吃反季蔬果常吃甜食常吃蜜餞/罐頭常吃油炸食品常吃腌制食品常吃冰鎮(zhèn)水果喜歡吃燒烤喜歡吃零食不愛(ài)喝水喜歡吃雪糕冷飲常吃剩飯剩菜節(jié)食減肥經(jīng)常吃火鍋愛(ài)喝濃茶/咖啡經(jīng)期吃辣吃冰以上均無(wú)

18. 不良習(xí)慣自檢——【睡眠】

枕頭高睡得晚起得晚睡眠不足7小時(shí)睡覺(jué)不蓋肚臍腳露在被子外飯后立刻睡覺(jué)蒙頭睡覺(jué)濕發(fā)入睡空調(diào)開(kāi)整夜趴著睡長(zhǎng)期一個(gè)方向側(cè)臥以上均無(wú)

19. 不良習(xí)慣自檢——【運(yùn)動(dòng)】

入夜后劇烈運(yùn)動(dòng)不運(yùn)動(dòng)/少運(yùn)動(dòng)超量運(yùn)動(dòng)長(zhǎng)時(shí)間游泳飯后立即運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)后立即洗澡運(yùn)動(dòng)后未及時(shí)更換濕衣物以上均無(wú)

20. 不良習(xí)慣自檢——【情緒】

愛(ài)發(fā)脾氣焦慮擔(dān)驚受怕生悶氣自卑缺乏安全感傷心膽小怕事浮躁沒(méi)主見(jiàn)性子急愛(ài)看恐怖片過(guò)度興奮不喜歡與人交流懶惰不上進(jìn)生活沒(méi)動(dòng)力空虛無(wú)助容易嫉妒總把錯(cuò)誤歸咎自己愛(ài)抱怨壓力大生活有重大變故以上均無(wú)

21. 不良習(xí)慣自檢——【起居】

房間不通風(fēng)很少曬太陽(yáng)住在地下室早上洗頭洗澡晚上11點(diǎn)后洗頭洗澡洗腳不擦干喜歡光腳走路有嚴(yán)重受寒經(jīng)歷很久不曬被子、枕頭住房附近化工污染經(jīng)常染發(fā)燙發(fā)長(zhǎng)期吸入油煙以上均無(wú)

22. 不良習(xí)慣自檢——【其他】

愛(ài)咬指甲愛(ài)咬筆桿經(jīng)常玩手機(jī)游戲經(jīng)常憋尿常翹二郎腿躺著看電視/玩手機(jī)用電腦過(guò)多抽煙說(shuō)話用嗓較多冬天穿得少露肩/露腰/露腳踝常聞到二手煙性生活不節(jié)制以上均無(wú)

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