肛門(mén)直腸畸形環(huán)境危險(xiǎn)因素調(diào)查表

尊敬的家屬

您好!感謝您抽出寶貴的時(shí)間參與本次調(diào)查。我們的研究旨在更好地了解肛門(mén)直腸畸形疾病的發(fā)病情況及其對(duì)日常生活的影響，以期為未來(lái)的預(yù)防和治療提供科學(xué)依據(jù)。本次問(wèn)卷調(diào)查將幫助我們收集有價(jià)值的數(shù)據(jù)，進(jìn)而為改善公共衛(wèi)生服務(wù)。

請(qǐng)您根據(jù)個(gè)人實(shí)際情況，自愿、真實(shí)、準(zhǔn)確地填寫(xiě)以下問(wèn)題。我們承諾，所有收集的信息都將嚴(yán)格保密，并僅用于科學(xué)研究目的。您的每一項(xiàng)回答都將對(duì)我們有所幫助。

1.孩子姓名:
2.母親職業(yè)：
3.孩子出生體重： kg
4.母親孕前身高： cm
5.母親孕前體重： kg
6.是否備孕（滿(mǎn)6個(gè)月）：
7.母親有無(wú)異常妊娠史
8.母親文化水平:
9.您孕前/孕期間吸煙嗎？
9.1若吸煙，什么時(shí)候開(kāi)始吸的？
9.2若吸煙，每天吸煙量？
9.3若吸煙，是否戒煙？
9.3.1若戒煙，什么時(shí)候開(kāi)始戒煙
10.您孕前/孕期吸二手煙嗎？
10.1若吸二手煙，開(kāi)始接觸時(shí)間？
11.您孕前/孕期飲酒嗎？
11.1若飲酒，什么時(shí)候開(kāi)始的？
12.母親孕前是否患有某些疾?。?/legend>
12.母親孕期是否患有某些疾?。?/legend>
13.您懷孕期間服用過(guò)以下藥物嗎(多選題)：
15.您孕前/孕期是否服用過(guò)葉酸？
15.1若服用，什么時(shí)候開(kāi)始的？
15.2若服用，劑量是多少？
16.您懷孕期間是否接受過(guò)以下檢查（多選題）？
17.您孕前/孕期是否住過(guò)新裝修的房子？
17.1若住過(guò)，居住時(shí)長(zhǎng)是多少？
18.您孕前/孕期是否更換過(guò)家具？
18.1若更換，什么時(shí)候更換？
 19.您孕前/孕期居住地五百米內(nèi)是否有以下廠所（多選題）？
20.您懷孕期間經(jīng)常接觸農(nóng)藥嗎？
21.您懷孕期前丈夫吸煙嗎？
21.1若吸煙，什么時(shí)候開(kāi)始吸的？
21.2若吸煙，每天吸煙量？
21.3若吸煙，是否戒煙？
21.3.1若戒煙，什么時(shí)候開(kāi)始戒煙
*22.您懷孕前丈夫吸二手煙嗎？
22.1若吸二手煙，開(kāi)始接觸時(shí)間？
23.您懷孕前丈夫飲酒嗎？
24.您懷孕期前6個(gè)月內(nèi)丈夫否住過(guò)新裝修的房子？
24.1若住過(guò)，居住時(shí)長(zhǎng)是多少？
 25.父親職業(yè)
26.父親懷孕前是否患有某些疾病
27.父親懷孕前服用過(guò)以下藥物嗎(多選題)：
28.父親懷孕前經(jīng)常接觸農(nóng)藥嗎？
29.孩子自然受孕嗎？
30.父母雙方近親結(jié)婚嗎？
31.孩子是否為輔助性生育
32.寶寶出生時(shí)有無(wú)以下情況？
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