2025年7月26-27日，筑心兒童性教育工作坊信息收集（1-3年級）

1.?孩子的全名(請務必寫全名)

2.?孩子的生日:(XXXX年XX月XX日)

3.?孩子的性別

男女

4. 孩子的年級

一年級二年級三年級

5. 孩子的身份證號(僅用于購買意外保險，會保密，請放心填寫)

6. 健康相關補充

- 孩子近一年內是否有慢性疾?。ㄈ缦⑻悄虿〉龋?？

- 孩子近半年內過往是否做過手術?

- 孩子近一年內是否有情緒/心理疾病史（如焦慮癥、抑郁癥等）?

只要有其中1項，請簡述情況（具體疾病或手術名稱，能否劇烈運動？注意事項及特殊照顧事項等）以上全無

- 孩子是否對某些食物/物品/環(huán)境過敏?

有。具體寫一下過敏的內容（比如過敏食物名稱等），過敏反應，能否劇烈運動？具體注意事項及特殊照顧事項。無

7. 聯系人電話1 以及與孩子的關系

8. 聯系人電話2以及與孩子的關系

9.?請簡單描述一下孩子的個性特點

10.孩子平時喜歡的玩具，書籍類型有哪些?

11.孩子喜歡的活動有哪些?

戶外體育活動玩手機游戲看電視/刷短視頻其他

12.?您對本期課程的期待或困惑(如沒有，填無)

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2025年7月26-27日，筑心兒童性教育工作坊信息收集（1-3年級）